Cirurgia Bucomaxilofacial: Entenda Seu Direito à Cobertura pelos Planos de Saúde
Saiba como garantir o acesso a um procedimento essencial para a saúde com cobertura integral pelo plano de saúde
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Introdução
As cirurgias bucomaxilofaciais são procedimentos essenciais para tratar condições complexas da face, maxilar e cavidade bucal, como traumatismos, deformidades e patologias severas que afetam a qualidade de vida do paciente. De natureza corretiva e frequentemente necessária, esse tipo de cirurgia não é apenas estética, mas envolve a restauração da funcionalidade e saúde, proporcionando ao paciente a capacidade de mastigar, falar e até mesmo respirar adequadamente. Contudo, mesmo sendo essencial, é comum que beneficiários enfrentem dificuldades para obter a cobertura desse procedimento por parte dos Planos de Saúde, o que pode gerar dúvidas sobre seus direitos.
Direito à Cobertura da Cirurgia Bucomaxilofacial
Vamos entender a obrigatoriedade das cirurgias bucomaxilofaciais quando existe expressa indicação médica, laudos e relatórios médicos.
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) regulamenta a cobertura obrigatória de diversas cirurgias e tratamentos, entre eles a cirurgia bucomaxilofacial, por meio da Resolução Normativa nº 465. Esta normativa exige que os planos de saúde incluam a cobertura de procedimentos cirúrgicos quando houver uma indicação médica baseada em uma condição que comprometa a saúde e a qualidade de vida do beneficiário.
Além disso, a Súmula Normativa nº 11 da ANS reforça que o plano de saúde deve custear a cirurgia bucomaxilofacial sempre que esta estiver diretamente ligada ao tratamento de uma condição de saúde listada no rol de procedimentos obrigatórios. Ou seja, caso o paciente apresente indicação médica para tal intervenção devido a uma patologia coberta, a negativa do plano de saúde para custeio é considerada abusiva.
Mesmo sendo de cobertura obrigatória de acordo com a Lei 9.656/98 e as resoluções que regulamentam o tema, por quê os Planos de Saúde costumam negar?
Isso acontece, porque boa parte das pessoas ao receber uma negativa de cobertura do seu Plano de Saúde, não sabem como agir e não contestam o seu direito judicialmente. Desta forma, se você recebeu uma negativa de uma cirurgia bucomaxilofacial, como por exemplo a cirurgia ortognática, mesmo com expressa indicação médica, saiba que é considerada uma negativa “abusiva” e pode ser contestada judicialmente.
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Negativa de Custeio e as Medidas Jurídicas
Infelizmente, a recusa ao custeio da cirurgia bucomaxilofacial é uma prática comum entre os planos de saúde. Em muitos casos, as operadoras alegam que o procedimento é estético ou que não faz parte da cobertura contratual. Entretanto, essa argumentação é inconsistente com as normas regulatórias e a jurisprudência consolidada, que reconhecem o direito à cobertura.
Diante de uma negativa, o beneficiário possui amparo jurídico para buscar a Justiça e garantir o custeio do procedimento.
Com a negativa por escrito em mãos procure um advogado especialista em Direito Médico e da Saúde, que é o profissional mais especializado para cuidar do seu caso. É importante a análise dos seus documentos como os laudos médicos, prontuário, e a devida orientação para reverter essa negativa judicialmente.
Em ações judiciais, é possível solicitar uma liminar, com o objetivo de que o plano de saúde custeie a cirurgia antes do término do processo, o que é fundamental para evitar o agravamento da condição de saúde do paciente. Os Tribunais de Justiça do país têm se posicionado de forma favorável aos pacientes, entendendo que a negativa fere o Código de Defesa do Consumidor e a legislação de saúde suplementar.
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