Internação Hospitalar Negada: Saiba como garantir o seu Direito
Saiba quais são os seus direitos com o Plano de Saúde, e como reverter uma negativa abusiva.
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A negativa de internação hospitalar pelo plano de saúde é uma situação delicada e que pode colocar a saúde e a vida do paciente em risco. Infelizmente, essa prática não é incomum e geralmente ocorre em momentos de extrema necessidade, como emergências médicas ou situações graves que exigem cuidados intensivos. Contudo, a boa notícia é que a legislação brasileira protege os pacientes contra negativas indevidas, e é possível agir para garantir o direito à internação.
Neste artigo, explicamos os passos a serem seguidos em caso de recusa de internação pelo plano de saúde e como a Justiça pode ajudar a resolver esse problema.
Por que os Planos negam a Internação?
As operadoras de saúde frequentemente apresentam justificativas para negar internações, as principais são:
Carência contratual: alegam que o paciente ainda está no período de carência, especialmente em casos de contratos recentes. Lembrando que para procedimentos de urgência e emergência a carência máxima é de 24 horas.
Falta de cobertura no contrato: argumentam que o tipo de internação solicitado não está coberto pelo plano contratado.
Muitas dessas situações podem ser revistas judicialmente, tendo em vista que deve se prezar pela saúde do beneficiário do Plano, principalmente em situações de urgência e emergência. A s cláusulas contratuais devem ser interpretadas em favor da parte mais frágil, que é o consumidor.
Ausência de rede credenciada disponível: dificuldades para encaminhar o paciente a hospitais da rede. Na falta de especialistas credenciados, a operadora deve custear o tratamento particular fora da rede credenciada.
Conflitos com o Rol da ANS: afirmam que a internação ou o tratamento associado não consta no rol de procedimentos obrigatórios.
Essas justificativas, no entanto, podem ser abusivas, especialmente em casos de emergência ou urgência, quando o plano é obrigado a oferecer cobertura.
O que diz a Lei sobre internação hospitalar?
A Lei nº 9.656/1998, que regulamenta os planos de saúde no Brasil, determina que as operadoras devem cobrir internações hospitalares, desde que sejam indicadas por um médico e relacionadas a condições abrangidas pelo contrato assinado entre as partes. Nas situações de urgência ou emergência, a cobertura deve ser imediata, o prazo máximo de carência máximo nesses casos de é 24 horas.
A Lei dos Planos e Seguros privados de assistência à saúde determina que é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência, definidos como aqueles que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizada em declaração do médico assistente. E também nos casos de urgência, entendidos como aqueles resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional
Além disso, o Código de Defesa do Consumidor (CDC) considera abusiva qualquer negativa de cobertura que coloque em risco a saúde ou a vida do paciente.
Vejamos o que diz a Súmula 302 do Superior Tribunal de Justiça a respeito da limitação do período de internação do beneficiário do Plano:
“É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado”.
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Recebeu uma negativa de internação do seu Plano de Saúde?
Infelizmente não é raro que os Planos de Saúde neguem internações hospitalares com base em diversas justificativas, muitas das vezes, essa recusa pode ser abusiva.
Por isso, se você recebeu uma negativa de internação hospitalar do seu Plano, fique atento aos detalhes importantes:
1. Reúna toda a documentação, exames e laudos médicos que indiquem a necessidade da internação e o estado de saúde do paciente, ressaltando a urgência da sitação.
2. Obtenha a Negativa por escrito. Segundo as regulamentações da ANS, o Plano é obrigado a fornecer a negativa por escrito, com a devida justificativa.
3. Por fim, procure um advogado especialista em Direito da Saúde. O advogado especializado é o mais indicado para na justiça, buscar com que o Plano custeiea internação hospitalar, revertendo a negativa. Além de prestar as devidas orientações, um advogado especializado agirá com urgência, utilizando medidas liminares para garantir a rapidez e assegurar a saúde do paciente.
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