Afinal o Rol da ANS é taxativo ou exemplificativo? Entenda o que ficou decidido pelo STJ
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O que é o Rol da ANS?
O rol da ANS é uma lista que define os procedimentos e tratamentos mínimos que os planos de saúde devem obrigatoriamente cobrir. Essa lista, elaborada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, é atualizada periodicamente e inclui: Consultas médicas, exames laboratoriais e de imagem, cirurgias e internações e medicamentos para tratamentos específicos.
Rol da ANS é taxativo, mas permite exceções: Entenda a decisão do STJ
A decisão do Superior Tribunal de Justiça (STJ) de que o rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é taxativo gerou repercussão significativa entre consumidores, operadoras de planos de saúde e profissionais da área jurídica. O julgamento, ocorrido em 2022, esclareceu os limites da obrigatoriedade de cobertura pelos planos de saúde, mas também destacou que existem exceções importantes que garantem os direitos dos pacientes em casos específicos.
Neste artigo, explicamos o que significa o rol taxativo, as implicações da decisão do STJ e como agir caso você ou um familiar enfrente a negativa de cobertura.
O Que Significa Rol Taxativo?
Ao afirmar que o rol da ANS é taxativo, o STJ determinou que os planos de saúde devem cobrir apenas os procedimentos previstos na lista. Isso significa que, em regra, não há obrigação de custear tratamentos ou procedimentos fora do rol.
Quais São as Exceções à Taxatividade?
Mesmo sendo taxativo, o rol da ANS permite cobertura excepcional para procedimentos não previstos na lista, desde que atendam às seguintes condições:
Ausência de Substituto Terapêutico Eficaz no Rol: Quando não houver outro tratamento equivalente listado na ANS, o plano pode ser obrigado a custear o procedimento indicado pelo médico.
Eficácia Comprovada Cientificamente: O tratamento ou medicamento deve ter comprovação de eficácia, com respaldo técnico-científico.
Prescrição Médica Justificada: O médico responsável deve justificar detalhadamente a necessidade do procedimento ou tratamento para o caso específico.
O Que Fazer em Caso de Negativa de Cobertura?
Se o plano de saúde recusar um tratamento fora do rol da ANS, siga estas orientações:
Solicite a Negativa Por Escrito: Peça ao plano de saúde um documento formal explicando os motivos da recusa.
Obtenha um Laudo Médico Completo: O médico deve emitir um relatório detalhado justificando a necessidade do tratamento e os riscos de não realizá-lo.
Busque Assistência Jurídica: Um advogado especializado em direito à saúde pode analisar o caso e ingressar com uma ação judicial, se necessário. Em situações urgentes, é possível solicitar uma liminar para garantir o tratamento imediato.
O que a Justiça entende na prática?
A jurisprudência tem demonstrado que, embora o rol seja taxativo, os tribunais consideram abusivas as negativas que coloquem em risco a vida ou a saúde do paciente. As decisões reforçam que:
A Saúde É Prioridade: A interpretação do rol deve levar em conta o direito constitucional à saúde.
Prescrição Médica é Determinante: O médico que acompanha o paciente é quem melhor conhece suas necessidades, e sua recomendação deve ser respeitada. não há como se excluir o tratamento destinado ao restabelecimento do paciente, ainda mais quando o procedimento tenha sido indicado por médico especialista.
Esse entendimento, inclusive, foi congregado em enunciado sumular orientativo do Tribunal de Justiça de São Paulo: “Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”
A Justiça entende também que tratando-se de plano de saúde, são aplicáveis as normas do Código de Defesa do Consumidor, portanto, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas em favor da parte vulnerável, visando estabelecer o equilíbrio do contrato.
Vejamos decisão recente (22/12/2024) do TJSP:
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. Fornecimento do medicamento ALPELISIBE. Câncer de mama. Negativa de cobertura por ausência de previsão no rol da ANS. Inadmissibilidade. Limitação ao tratamento. Incidência do Código de Defesa do Consumidor. Não excluindo o contrato o tratamento da doença, não podem ser excluídos os procedimentos, exames, materiais, métodos e medicamentos necessários à cura. Precedentes do STJ e aplicação da Súmula 102 do TJSP. Negativa baseada na alegação de que o tratamento não se encontra previsto nas diretrizes do rol da ANS. Existência de indicação expressa e fundamentada do médico. Lei 14.454/22 que estabeleceu expressamente que o rol não é taxativo. Não caracterizada hipótese de afastamento da obrigatoriedade da cobertura, no presente caso. Sentença mantida. Recurso desprovido. (TJSP; Apelação Cível 1005245-60.2023.8.26.0101; Relator (a): Vitor Frederico Kümpel; Órgão Julgador: 4ª Câmara de Direito Privado; Foro de Caçapava – 2ª Vara Cível; Data do Julgamento: 22/12/2024; Data de Registro: 22/12/2024)
Procure Um Advogado Especializado
Se você enfrenta uma negativa do plano de saúde, o primeiro passo é buscar orientação jurídica. Um advogado especializado em direito à saúde pode:
Analisar Seu Caso: Verificar se a negativa se enquadra como prática abusiva.
Reunir Documentação: Auxiliar na obtenção de laudos médicos e justificativas necessárias.
Ingressar com Ação Judicial: Em casos urgentes, solicitar uma liminar para garantir o acesso imediato ao tratamento.
Lembre-se: a saúde é um direito fundamental, e ninguém deve ser privado de tratamentos essenciais por limitações contratuais ou administrativas. Se você ou alguém próximo está enfrentando dificuldades com o plano de saúde, não espere! Busque apoio jurídico e lute pelo cuidado que você merece.
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