O Plano de saúde negou autorização para Cirurgia Bucomaxilofacial. O que fazer em 2025?
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A cirurgia bucomaxilofacial é um procedimento médico-odontológico essencial para tratar doenças, traumas, deformidades faciais e condições que afetam a região da boca, face e maxilar. Embora seja um tratamento crucial para a saúde e qualidade de vida do paciente, a cobertura por parte dos planos de saúde nem sempre ocorre de forma tranquila. Muitos enfrentam negativas com alegações de que o procedimento seria de caráter estético ou odontológico, o que, em muitos casos, pode ser considerado abusivo.
Neste artigo, esclarecemos os direitos dos beneficiários e explicamos por que o plano de saúde é obrigado a cobrir essa cirurgia quando há prescrição médica e o que fazer em caso de negativa.
O Que é a Cirurgia Bucomaxilofacial?
A cirurgia bucomaxilofacial abrange uma série de intervenções na região da face, maxilar, mandíbula e cavidade oral, sendo indicada para:
Correção de Deformidades Faciais Congênitas ou Adquiridas: Como fissuras labiopalatais e assimetrias faciais.
Tratamento de Traumas: Fraturas em ossos faciais causadas por acidentes.
Disfunções Temporomandibulares (DTM): Que causam dor e dificuldades para mastigar ou falar.
Remoção de Tumores e Lesões: Na região da boca e maxilar.
Tratamento de Apneia Obstrutiva do Sono: Quando associada a alterações estruturais da mandíbula ou maxilar.
Essas intervenções são de natureza funcional e médica, e não apenas estética, o que reforça a obrigatoriedade da cobertura pelos planos de saúde.
Os Planos de Saúde são obrigados a cobrir a Cirurgia Bucomaxilofacial?
Sim, os planos de saúde são obrigados a cobrir a cirurgia bucomaxilofacial quando há indicação médica. Essa obrigação está amparada na Lei nº 9.656/1998, que regulamenta os planos de saúde, e no Código de Defesa do Consumidor (CDC), que protege o paciente contra cláusulas abusivas.
As principais razões para essa obrigatoriedade incluem:
Caráter Médico e Funcional: Quando a cirurgia é prescrita para tratar problemas que afetam a saúde do paciente, como traumas ou disfunções, ela é considerada um procedimento médico e não meramente odontológico.
Rol da ANS: Muitos procedimentos relacionados à cirurgia bucomaxilofacial estão listados no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), tornando a cobertura obrigatória.
Prescrição Médica Prevalece: O médico ou cirurgião bucomaxilofacial responsável pelo caso tem a autoridade para determinar a necessidade do procedimento, e o plano de saúde não pode questionar essa decisão.
Negativas comuns e como contestá-las
Mesmo com a obrigatoriedade legal, os planos de saúde frequentemente negam a cobertura com justificativas como:
“Caráter Estético”: Argumento inválido quando a cirurgia tem finalidade funcional, como tratar dores ou corrigir problemas que afetam a mastigação e a respiração.
“Procedimento Odontológico”: A cirurgia bucomaxilofacial vai além do âmbito odontológico, sendo frequentemente realizada em ambiente hospitalar e com caráter médico.
“Ausência no Rol da ANS”: Ainda que um procedimento específico não esteja listado no rol da ANS, a Justiça entende que o rol é exemplificativo, e a cobertura é devida se houver prescrição médica.
O que fazer em caso de negativa?
Se o plano de saúde recusar a cobertura da cirurgia bucomaxilofacial, siga estas etapas:
Solicite a Negativa Por Escrito: Exija que o plano formalize a recusa e informe os motivos.
Obtenha um Laudo Médico Detalhado: O cirurgião bucomaxilofacial ou médico responsável deve emitir um relatório justificando a necessidade da cirurgia.
Procure Assistência Jurídica: Um advogado especializado em direito à saúde pode ingressar com uma ação judicial para garantir a cobertura. Em situações urgentes, é possível solicitar uma liminar para que o procedimento seja autorizado imediatamente.
Decisões Judiciais Reforçam o Direito à Cirurgia
Os tribunais brasileiros têm reafirmado que os planos de saúde devem cobrir a cirurgia bucomaxilofacial, especialmente quando há indicação médica e o objetivo do procedimento é funcional. Entre os principais argumentos utilizados pela Justiça estão:
O Direito à Saúde é prioritário: Cláusulas que excluem tratamentos necessários são consideradas abusivas.
A Prescrição Médica é decisiva: O médico ou cirurgião responsável conhece as necessidades do paciente, e sua recomendação deve ser respeitada.
Danos morais: Negativas abusivas podem gerar condenações para os planos de saúde, obrigando-os a custear o procedimento e a indenizar o paciente.
Confira decisão recente do Tribunal de Justiça de São Paulo:
DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA PARA TRATAMENTO CIRÚRGICO BUCOMAXILOFACIAL. INDICAÇÃO MÉDICA EXPRESSA. PROCEDIMENTO DE COBERTURA OBRIGATÓRIA NO ROL DA ANS. NEGATIVA ABUSIVA. REEMBOLSO INTEGRAL. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso de apelação interposto pela operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente a ação, condenando a operadora ao reembolso integral dos valores pagos pela autora, referente a procedimento médico cirúrgico que não foi coberto pelo plano e à indenização por danos morais no valor de R$5.000,00. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. As questões centrais consistem em determinar se: (i) a negativa de cobertura para o procedimento ortognático bucomaxilofacial indicado pela autora é abusiva, considerando o quadro clínico apresentado, o parecer de junta médica, o laudo pericial e a legislação aplicável; (ii) é devida a indenização por danos morais em decorrência da recusa indevida à cobertura do procedimento; (iii) o valor fixado para a indenização por danos morais é adequado. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, conforme a Súmula 608 do STJ. 4. O procedimento cirúrgico bucomaxilofacial é expressamente previsto no rol de cobertura obrigatória da ANS para a segmentação hospitalar, incluindo a solicitação de exames complementares e materiais necessários ao ato cirúrgico. 5. A negativa de cobertura da operadora do plano de saúde, embora respaldada em parecer de junta médica, é abusiva, uma vez que o procedimento estava devidamente justificado por laudos médicos que atestaram sua necessidade, enquanto o parecer da junta não fundamentou as razões pelas quais considerou impertinente o procedimento e os materiais indicados. Laudo pericial judicial realizado posteriormente concluiu que a cirurgia solicitada era pertinente ao caso. 6. O reembolso deve ser integral, sem qualquer limitação contratual, dada a abusividade da negativa de cobertura para procedimento obrigatório. 7. Dano moral caracterizado, conforme entendimento majoritário desta Turma Recursal relativamente à recusa indevida de procedimentos pela operadora de plano de saúde. Montante indenizatório fixado em R$5.000,00 que se mostra proporcional à extensão dos danos experimentados, além de atender ao propósito pedagógico-punitivo da indenização, sem ensejar enriquecimento sem causa. IV. DISPOSITIVO Recurso desprovido. Dispositivos relevantes citados: Código de Defesa do Consumidor, art. 51, IV e §1º, II; Lei nº 9.656/98, art. 19, VIII; Resolução Normativa ANS nº 465/2021, art. 19, VIII; Resolução Normativa ANS nº 338/2013, art. 21, §1º, I. (TJSP; Apelação Cível 1012466-10.2022.8.26.0011; Relator (a): Rosana Santiso; Órgão Julgador: Núcleo de Justiça 4.0 em Segundo Grau – Turma IV (Direito Privado 1); Foro Regional XI – Pinheiros – 3ª Vara Cível; Data do Julgamento: 19/12/2024; Data de Registro: 19/12/2024)
Conclusão
A cirurgia bucomaxilofacial é um procedimento essencial para muitos pacientes, e os planos de saúde têm a obrigação legal de custeá-la quando há prescrição médica. Negativas de cobertura baseadas em argumentos como caráter estético ou odontológico são abusivas e podem ser contestadas.
Receber a negativa de um plano de saúde para a cirurgia bucomaxilofacial é uma situação que gera angústia e coloca em risco a saúde do paciente. Nesses casos, contar com um advogado especializado em direito à saúde é essencial para garantir que seus direitos sejam respeitados e que o plano de saúde cumpra suas obrigações.
Um advogado com experiência nessa área conhece a legislação e as decisões judiciais que protegem o paciente, além de saber como lidar com as justificativas abusivas utilizadas pelos planos de saúde, como alegações de caráter estético ou exclusão contratual. Com a orientação certa, você poderá:
Reverter a Negativa: O advogado ingressará com ações para obrigar o plano a autorizar a cirurgia imediatamente, quando necessário, por meio de uma liminar.
Garantir Seus Direitos: A prescrição médica é soberana, e o advogado lutará para que ela seja respeitada.
Evitar Danos à Saúde: O tempo é crucial em casos de saúde, e o suporte jurídico pode assegurar o tratamento antes que a situação se agrave.
Lembre-se: negativas abusivas podem ser contestadas, e você não precisa enfrentar isso sozinho. Procure um advogado especialista e assegure o cuidado que você merece. Sua saúde e bem-estar são prioridades!
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