O Exame de PET-CT (PET Scan) deve ser coberto pelo Plano de Saúde? Entenda seus direitos.
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O exame de PET-CT, também conhecido como PET Scan, é uma ferramenta avançada de diagnóstico por imagem utilizada principalmente no acompanhamento de doenças como o câncer, além de condições neurológicas e cardíacas. Sua importância reside na capacidade de fornecer informações detalhadas e precisas, auxiliando na escolha do tratamento mais adequado.
Apesar de sua relevância médica, muitos pacientes enfrentam negativas de cobertura pelos planos de saúde. Neste artigo, explicamos por que o exame de PET-CT deve ser coberto, o que fazer em caso de recusa e como garantir seus direitos.
O Que é o PET-CT e para que serve?
O PET-CT combina duas tecnologias: a tomografia computadorizada (CT) e a tomografia por emissão de pósitrons (PET). Essa junção permite identificar alterações metabólicas e estruturais no corpo, sendo indicado para:
Oncologia: Avaliação de tumores, planejamento de radioterapia e detecção de metástases.
Neurologia: Diagnóstico de doenças como Alzheimer e epilepsia.
Cardiologia: Avaliação de tecidos cardíacos após infartos.
O exame é fundamental para diagnósticos precisos e acompanhamento de diversas doenças, permitindo tratamentos mais eficazes e personalizados.
O Plano de Saúde é obrigado a cobrir o PET-CT?
Sim, o plano de saúde tem a obrigação de cobrir o exame de PET-CT, especialmente quando ele é prescrito por um médico e indicado para o diagnóstico ou acompanhamento de condições médicas cobertas pelo contrato. Essa obrigatoriedade está amparada por:
Rol da ANS: O PET-CT está incluído no rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para diversas condições, como o câncer. Mesmo que o procedimento seja solicitado para outros casos, a Justiça entende que o rol é exemplificativo, ou seja, não limita a cobertura.
Prescrição Médica: A indicação do exame por um profissional de saúde é suficiente para determinar sua necessidade, e o plano de saúde não pode interferir nessa decisão.
Código de Defesa do Consumidor: Negar a cobertura de exames essenciais pode ser considerado prática abusiva e ilegal.
Lei nº 9.656/1998: A lei que regulamenta os planos de saúde estabelece a obrigatoriedade de cobertura para procedimentos diagnósticos relacionados a doenças cobertas pelo contrato.
Por que os Planos de Saúde negam o Exame?
As negativas mais comuns para o PET-CT incluem:
“Ausência no Rol da ANS”: Justificativa inválida, já que o rol é exemplificativo.
“Falta de Indicação Precisa”: Argumento contestável, pois a prescrição médica é suficiente para justificar a necessidade do exame.
“Alto Custo do Procedimento”: O custo não pode ser usado como argumento para recusar a cobertura de um exame essencial.
O Que Fazer em Caso de Negativa?
Se o plano de saúde negar a cobertura do exame de PET-CT, você pode tomar as seguintes medidas:
Solicite a Negativa Por Escrito: Peça ao plano que formalize a recusa, explicando os motivos. Os planos de saúde são obrigados a entregarem para o consumidor a negativa de cobertura por escrito.
Obtenha um Laudo Médico Detalhado: O médico responsável deve emitir um relatório claro justificando a necessidade do exame.
Busque Assistência Jurídica: Um advogado especializado em direito à saúde pode ingressar com uma ação judicial para garantir o exame. Em situações urgentes, é possível obter uma liminar, que assegura a realização imediata do procedimento.
Decisões Judiciais Sobre o PET-CT
Os tribunais brasileiros têm reafirmado o direito dos pacientes ao PET-CT quando indicado clinicamente. A Justiça entende que o médico que acompanha o paciente é quem melhor conhece suas necessidades, além do que o Plano de Saúde recusar um exame essencial pode configurar prática abusiva e resultar em indenizações por danos morais.
Vejamos decisões dos Tribunais brasileiros sobre o PET-CT:
“3. Cláusula contratual relativa à cobertura exclusiva dos procedimentos listados no rol da ANS é absolutamente nula, pois viola a Lei 9656 e os princípio da boa-fé objetiva e da função social do contrato, pois, além de colocar o beneficiário em desvantagem exagerada, ameaça o próprio objeto do ajuste. 4. É dever dos planos de saúde autorizar exame de imagens para controle de evolução de neoplasia maligna, inclusive PET-CT, mesmo que ele não conste ou que a indicação clínica não se ajuste às Diretrizes de Utilização, sempre que sua utilização estiver suficientemente justificada pelo médico assistente. “
Acórdão 1383177, 07142913420208070020, Relator: MARIA IVATÔNIA, Quinta Turma Cível, data de julgamento: 3/11/2021, publicado no DJE: 16/11/2021.
DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. EXAME MÉDICO. NEGADO PROVIMENTO. I. Caso em Exame 1. Agravo de instrumento interposto por Hapvida Assistência Médica S/A contra decisão que deferiu tutela provisória de urgência para custeio de exame PET-CT SCAN ONCOLÓGICO prescrito à autora, diagnosticada com Linfoma de Hodgkin em tratamento quimioterápico. II. Questão em Discussão 2. A questão em discussão consiste em verificar a probabilidade do direito da autora à cobertura do exame prescrito, mesmo não constando no rol taxativo da ANS, à luz do Código de Defesa do Consumidor e da jurisprudência vigente. III. Razões de Decidir 3. A relação entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, que assegura a cobertura de exames indicados por médico assistente, quando relacionados a enfermidades cobertas pelo contrato. 4. A negativa de cobertura do exame, indicado para avaliar a eficácia do tratamento, contraria o princípio da boa-fé e equilíbrio contratual, conforme entendimento sumular desta Corte. IV. Dispositivo e Tese 5. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. A cobertura de exames prescritos por médico assistente é devida quando relacionados a enfermidades cobertas pelo contrato. 2. A negativa de cobertura, sem justificativa plausível, viola o princípio da boa-fé contratual. (TJSP; Agravo de Instrumento 2339716-87.2024.8.26.0000; Relator (a): Vitor Frederico Kümpel; Órgão Julgador: 4ª Câmara de Direito Privado; Foro de Lins – 3ª Vara Cível; Data do Julgamento: 10/12/2024; Data de Registro: 10/12/2024)
Conclusão
O PET-CT é um exame indispensável para o diagnóstico e acompanhamento de diversas condições de saúde, e os planos de saúde têm a obrigação de custeá-lo quando indicado por um médico. Negativas de cobertura baseadas em argumentos como ausência no rol da ANS são abusivas e podem ser contestadas judicialmente.
Um advogado com experiência nessa área conhece a legislação e as decisões judiciais que protegem o paciente, além de saber como lidar com as justificativas abusivas utilizadas pelos planos de saúde. Com a orientação certa, você poderá:
Reverter a Negativa: O advogado ingressará com ações para obrigar o plano a autorizar a cirurgia imediatamente, quando necessário, por meio de uma liminar.
Garantir Seus Direitos: A prescrição médica é soberana, e o advogado lutará para que ela seja respeitada.
Evitar Danos à Saúde: Tempo é crucial em casos de saúde, e o suporte jurídico pode assegurar o tratamento antes que a situação se agrave.
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