Tamoxifeno: O Plano de Saúde é obrigado a fornecer este medicamento para o tratamento de Câncer?
O Tamoxifeno é um medicamento amplamente utilizado no tratamento de câncer de mama, especialmente em casos sensíveis a hormônios. Sua eficácia na redução do risco de recidiva faz com que seja um dos tratamentos mais prescritos para mulheres diagnosticadas com a doença. Apesar de sua importância, muitos pacientes enfrentam negativas de cobertura pelos planos de saúde, o que pode dificultar o acesso a um tratamento indispensável.
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O Que é o Tamoxifeno e Por Que É Prescrito?
O Tamoxifeno é um medicamento utilizado principalmente no tratamento de câncer de mama com receptores hormonais positivos. Ele funciona bloqueando a ação do estrogênio nas células cancerígenas, inibindo o crescimento do tumor e prevenindo recorrências.
Indicações comuns do Tamoxifeno incluem:
Tratamento adjuvante após a cirurgia.
Prevenção de recorrência em pacientes com histórico de câncer de mama.
Tratamento em casos metastáticos.
É um tratamento de longo prazo, geralmente utilizado por 5 a 10 anos, dependendo do estágio e das características da doença.
O Plano de Saúde é obrigado a fornecer o Tamoxifeno?
Sim, os planos de saúde são obrigados a fornecer o Tamoxifeno quando houver prescrição médica. Essa obrigação está fundamentada em diversas bases legais e regulamentares:
Lei nº 9.656/1998: A legislação que regulamenta os planos de saúde exige a cobertura de tratamentos relacionados a doenças previstas no contrato, incluindo câncer.
Rol da ANS: O tratamento do câncer, incluindo medicamentos prescritos para essa condição, está entre as coberturas obrigatórias dos planos de saúde. Mesmo que o medicamento seja de uso domiciliar, ele deve ser custeado.
Prescrição Médica: A indicação do médico assistente é suficiente para justificar a necessidade do medicamento, e o plano de saúde não pode questionar essa decisão.
Código de Defesa do Consumidor (CDC): Negar um medicamento essencial para o tratamento de uma doença coberta pelo contrato é uma prática abusiva e ilegal.
Principais justificativas de negativa e como contestá-las
As negativas mais comuns para o fornecimento do Tamoxifeno incluem:
“Uso Domiciliar”: Embora o medicamento seja administrado em casa, a legislação e decisões judiciais têm reforçado que os planos de saúde devem cobrir medicamentos essenciais, independentemente do local de uso.
“Ausência no Rol da ANS”: Mesmo que um medicamento específico não esteja listado no rol da ANS, a Justiça entende que o rol é taxativo, mas que existem exceções e não pode limitar o acesso a tratamentos indispensáveis.
“Custo Elevado”: O valor do medicamento não pode ser utilizado como justificativa para negar a cobertura.
O que fazer em caso de negativa?
Se o plano de saúde recusar o fornecimento do Tamoxifeno, siga estas etapas:
Solicite a Negativa Por Escrito: Peça que o plano formalize a recusa e explique os motivos.
Obtenha um Laudo Médico Detalhado: O médico responsável deve emitir um relatório justificando a necessidade do medicamento e os riscos de não utilizá-lo.
Registre Reclamação na ANS: A Agência Nacional de Saúde Suplementar pode intervir para garantir o cumprimento da cobertura.
Busque Assistência Jurídica: Um advogado especializado em direito à saúde pode ingressar com uma ação judicial para garantir o fornecimento do medicamento. Em casos urgentes, é possível solicitar uma liminar que assegure o tratamento imediato.
Decisões Judiciais Reforçam o Direito ao Tamoxifeno
Os tribunais brasileiros têm reiterado que o fornecimento do Tamoxifeno é uma obrigação dos planos de saúde. Entre os principais argumentos utilizados estão:
Prescrição Médica Prevalece: O médico assistente é quem melhor conhece as necessidades do paciente, e sua recomendação deve ser respeitada.
Negativas Abusivas São Ilegais: Recusar medicamentos essenciais para o tratamento de câncer é uma violação dos direitos do paciente.
Vejamos decisão recente (01/2025) do Tribunal de Justiça de São Paulo:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – Plano de Saúde – Obrigação de fazer – Associada portadora neoplasia maligna de mama, com metástase – Tutela de urgência concedida para que a operadora forneça as medicações ABEMACICLIBE e TAMOXIFENO – Insurgência da operadora que alegando que o prazo de vinte e quatro horas é exíguo – Rejeição – Prazo razoável para não prejudicar a saúde do paciente – Decisão mantida – Não provimento. (TJSP; Agravo de Instrumento 2351088-33.2024.8.26.0000; Relator (a): Enio Zuliani; Órgão Julgador: 4ª Câmara de Direito Privado; Foro de Guarulhos – 7ª Vara Cível; Data do Julgamento: 06/01/2025; Data de Registro: 06/01/2025)
Conclusão
O Tamoxifeno é um medicamento indispensável no tratamento do câncer de mama, e os planos de saúde têm a obrigação legal de fornecê-lo quando indicado por um médico. Negativas de cobertura baseadas em argumentos administrativos ou contratuais são abusivas e podem ser contestadas judicialmente.
Se você enfrenta dificuldades para obter o medicamento, procure orientação jurídica especializada e lute pelos seus direitos. O acesso ao tratamento adequado é essencial para garantir sua saúde e qualidade de vida.
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