Parto durante a carência do Plano de Saúde: Entenda seus direitos
O período de carência em planos de saúde pode gerar dúvidas e preocupações, especialmente em situações que envolvem o trabalho de parto. Muitas gestantes se perguntam se terão cobertura para o parto durante esse período e quais são os seus direitos em caso de emergência ou complicação. Neste artigo, explicamos como funciona a carência para partos em planos de saúde, o que a legislação garante às gestantes e como proceder em caso de negativa de cobertura.
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O que é o período de carência?
A carência é o período determinado por contrato durante o qual o plano de saúde não está obrigado a custear determinados procedimentos ou tratamentos. De acordo com a Lei nº 9.656/1998, os prazos máximos de carência são:
– 24 horas para urgências e emergências.
– 180 dias para exames, consultas e procedimentos eletivos.
– 300 dias para partos a termo (exceto em casos de complicações na gravidez).
Trabalho de parto durante a carência: O que diz a Lei?
Embora a carência para partos a termo seja de 300 dias, a legislação brasileira assegura cobertura imediata para situações de urgência e emergência. Isso significa que, em caso de trabalho de parto prematuro ou complicações graves durante a gestação, o plano de saúde é obrigado a garantir o atendimento necessário, mesmo que o prazo de carência não tenha sido cumprido.
Situações cobertas durante a carência:
– Partos prematuros.
– Complicações obstétricas graves, como pré-eclâmpsia ou descolamento de placenta.
– Necessidade de internação para salvar a vida da mãe ou do bebê.
Direitos das gestantes em caso de Urgência ou Emergência
A legislação protege as gestantes e assegura que, em casos de urgência ou emergência, o plano de saúde deve garantir o atendimento imediato. Os direitos incluem:
Atendimento de Urgência e Emergência Após 24 Horas: A partir de 24 horas da contratação do plano, a gestante tem direito a atendimento inicial e estabilização em casos de emergência.
Cobertura Integral para Complicações: Se o trabalho de parto for prematuro ou envolver riscos à saúde da mãe ou do bebê, o plano deve cobrir os custos relacionados ao atendimento.
Direito à Estabilização: Caso o plano negue a continuidade da internação após o atendimento inicial, a recusa pode ser contestada judicialmente.
O que fazer em caso de negativa?
Se o plano de saúde negar a cobertura durante o trabalho de parto no período de carência, você pode tomar as seguintes medidas:
Solicite a Negativa Por Escrito: Exija que a operadora formalize a recusa, explicando os motivos.
Obtenha Relatórios Médicos: O médico responsável deve emitir um laudo detalhado comprovando a urgência ou emergência do caso.
Registre Reclamação na ANS: A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) pode intervir e garantir seus direitos.
Procure Assistência Jurídica: Um advogado especializado pode ingressar com uma ação judicial para obrigar o plano a custear o atendimento. Em casos de urgência, é possível obter uma liminar para garantir o atendimento imediato.
Decisões Judiciais Sobre o Tema
Os tribunais brasileiros têm reafirmado o direito das gestantes ao atendimento durante a carência em situações de urgência ou emergência. As principais decisões destacam:
Direito à Saúde e à Vida: O direito à saúde da mãe e do bebê prevalece sobre cláusulas contratuais.
Negativa Abusiva: A recusa em atender partos de emergência pode resultar em condenação por danos morais.
Estabilização Garantida: O plano é obrigado a fornecer atendimento até que o quadro de urgência seja estabilizado.
Vejamos algumas decisões importantes de Tribunais Brasileiros:
O STJ, no REsp 1.243.632/RS, julgado em 11/09/2012, estabeleceu que é abusiva a cláusula contratual que limita o tempo de internação hospitalar.
O Tribunal de Justiça de São Paulo, no processo nº 1002650-96.2016.8.26.0100, decidiu que “o parto prematuro caracteriza situação de emergência/urgência, devendo ser prestada a devida assistência pela operadora de plano de saúde, independentemente do período de carência contratual”.
Em decisão do TJ-RJ (Apelação Cível nº 0218776-65.2012.8.19.0001), foi reafirmado que “a operadora de plano de saúde não pode se recusar a cobrir as despesas decorrentes do parto prematuro e da internação do recém-nascido em UTI neonatal, ainda que não tenha sido cumprido o prazo de carência”.
O Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios em decisão recente:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE CONHECIMENTO. SAÚDE. TUTELA DE URGêNCIA. PARTO. RISCO DE PRÉ—ECLÂMPSIA. CARÊNCIA. PRAZO DE 24 HORAS. SUPERADO. PROBABILIDADE DE DIREITO E RISCO DE DANO IRREPARÁVEL. DEMONSTRADOS. ALTERAÇÃO DA MULTA E DO PRAZO PARA CUMPRIMENTO. INUTILIDADE. FIXAÇÃO DE CAUÇÃO. NÃO CABIMENTO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
[…] 2. O art. 35-C da Lei 9.656/98 prevê: “É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I – de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II – de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional”.
Súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça-STJ: “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.”
No caso, é evidente que o procedimento requerido constitui uma emergência, fato que afasta a relevância quanto a natureza do contrato em questão, já que o período de carência de 24 horas aplicável já havia sido cumprido no momento da requisição. Assim, não há erro na decisão do juízo, que identificou corretamente a probabilidade do direito (carência reduzida em casos de emergência) e o risco de dano irreparável (risco de morte da autora e do feto por pré-eclâmpsia) antes de conceder a tutela de urgência agravada.[…] 7. Recurso conhecido e não provido. (Acórdão 1955151, 0741597-96.2024.8.07.0000, Relator(a): LEONARDO ROSCOE BESSA, 6ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 04/12/2024, publicado no DJe: 19/12/2024.)
Conclusão
A carência do plano de saúde não pode ser um obstáculo para o atendimento de urgências ou emergências obstétricas. Se você estiver enfrentando uma situação de trabalho de parto durante esse período, saiba que a lei assegura seu direito ao cuidado imediato.
Caso enfrente dificuldades com a operadora, procure assistência jurídica especializada para garantir seus direitos. A saúde e a segurança da mãe e do bebê são prioridades que não podem ser negligenciadas.
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