O Plano de Saúde é obrigado a custear Próteses e Materiais Relacionados?
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As próteses e os materiais de uso médico são itens indispensáveis em diversos procedimentos cirúrgicos e tratamentos, como substituições de articulações, implantes ortopédicos, marcapassos, entre outros. Contudo, muitos pacientes enfrentam negativas de cobertura por parte dos planos de saúde, que frequentemente alegam cláusulas contratuais ou restrições administrativas.
Neste artigo, vamos esclarecer os direitos do consumidor, as obrigações legais dos planos de saúde e como proceder em caso de negativa.
O que diz a Lei sobre o fornecimento de Próteses?
De acordo com a Lei nº 9.656/1998, que regulamenta os planos de saúde no Brasil, as operadoras são obrigadas a custear os tratamentos necessários para as doenças previstas na Classificação Internacional de Doenças (CID), incluindo os materiais essenciais para sua realização.
O que a lei garante:
Cobertura de Próteses Ligadas ao Procedimento: Se o uso da prótese ou material for indispensável ao sucesso de um procedimento cirúrgico ou terapêutico, sua cobertura é obrigatória.
Exclusões Contratuais Devem Ser Claras: Os contratos não podem conter cláusulas genéricas ou que limitem o direito à saúde de forma abusiva.
Direito à Saúde e à Vida: A Constituição Federal garante o acesso à saúde como um direito fundamental, que prevalece sobre restrições contratuais.
Diferença entre Próteses Funcionais e Próteses Estéticas
Para compreender as obrigações do plano de saúde, é importante diferenciar os tipos de próteses:
Próteses Funcionais: São aquelas que têm finalidade terapêutica ou funcional, como um marcapasso ou uma prótese de quadril. Essas são obrigatoriamente custeadas pelos planos de saúde.
Próteses Estéticas: São dispositivos utilizados exclusivamente para fins estéticos, como implantes mamários sem indicação médica. Geralmente, esses casos podem ser excluídos da cobertura.
Motivos Comuns de Negativa de Cobertura
Os planos de saúde frequentemente utilizam justificativas como:
“Prótese Não Está no Rol da ANS”: Apesar de ser uma justificativa comum, a jurisprudência entende que o rol da ANS é exemplificativo, e não excludente.
“Uso Estético”: Mesmo em casos de próteses funcionais, os planos de saúde podem erroneamente alegar finalidade estética.
“Cláusula de Exclusão no Contrato”: Algumas operadoras tentam impor cláusulas genéricas para limitar a cobertura, o que pode ser considerado abusivo.
“Custo Elevado”: O valor do material não é justificativa para a recusa de cobertura.
O que fazer em caso de negativa?
Se o plano de saúde negar a cobertura de uma prótese ou material necessário, você pode tomar as seguintes medidas:
Solicite a Negativa Por Escrito: Exija que o plano formalize a recusa e detalhe os motivos.
Obtenha um Laudo Médico: O médico responsável deve emitir um relatório justificando a necessidade do material para o tratamento.
Registre Reclamação na ANS: A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) pode mediar o conflito entre o consumidor e a operadora.
Procure Assistência Jurídica: Um advogado especializado pode ingressar com uma ação judicial para garantir o fornecimento do material. Em casos urgentes, é possível solicitar uma liminar, que obriga o plano a custear imediatamente o item necessário.
Decisões Judiciais Apoiam os Pacientes
Os tribunais brasileiros têm reforçado que os planos de saúde devem custear próteses e materiais indispensáveis ao tratamento. Vejamos o entendimento da Justiça por meio desse julgado recente do Tribunal de Justiça de São Paulo:
DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. ÓRTESE CRANIANA PARA CORREÇÃO DE ASSIMETRIA CRANIANA. COBERTURA DEVIDA. RECURSO NÃO PROVIDO. III. Razões de Decidir. A cobertura de órtese craniana para correção de assimetria craniana é obrigatória porque comprovada a sua eficácia, bem como porque, apesar de não ser ligada a ato cirúrgico, é indicada em substituição a esse procedimento invasivo. IV. Dispositivo e Tese Recurso não provido. Tese de julgamento: 1. A cobertura de órtese craniana é devida mesmo sem previsão no rol da ANS e mesmo não sendo ligada a ato cirúrgico, pois demonstrada sua eficácia e porque indicada em substituição à cirurgia. 3. O reembolso de despesas é devido quando não é disponibilizado prestador na área de atuação do plano de saúde. Legislação Citada: Código de Processo Civil, art. 472. Lei nº 9.656/98, art. 10, §13, inciso I. RN nº 566/2022 da ANS, art. 4º, §2º. Código Civil, art. 944. Jurisprudência Citada: STJ, AgInt no AREsp nº 2.469.940/MG, Rel. Min. João Otávio de Noronha, Quarta Turma, j. 04.11.2024. STJ, AgInt no REsp nº 1.954.397/DF, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, j. 27.11.2023. STJ, AgInt no REsp nº 1.988.642/DF, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 14.11.2022. (TJSP; Apelação Cível 1031587-17.2023.8.26.0196; Relator (a): Elcio Trujillo; Órgão Julgador: 10ª Câmara de Direito Privado; Foro de Franca – 5ª Vara Cível; Data do Julgamento: 17/01/2025; Data de Registro: 17/01/2025)
Conclusão
Os planos de saúde têm a obrigação de custear próteses e materiais necessários quando estes são indispensáveis ao tratamento médico. Negativas de cobertura com base em cláusulas contratuais ou justificativas genéricas podem ser contestadas judicialmente.
Se você enfrenta dificuldades para obter uma prótese ou material pelo plano de saúde, procure orientação jurídica especializada. A saúde é um direito que deve ser respeitado.
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