Zoladex® (Gosserrelina): Plano de Saúde é Obrigado a Fornecer o Medicamento?
Entenda quando o paciente tem direito à cobertura do Zoladex pelo Plano de Saúde, e como agir em caso de negativa de fornecimento.
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O acetato de gosserrelina, comercialmente conhecido como Zoladex®, é um medicamento utilizado no tratamento de diversas condições médicas, incluindo câncer de próstata, câncer de mama, endometriose e leiomioma uterino. Diante de seu custo elevado, muitos pacientes questionam se os planos de saúde são obrigados a fornecer esse medicamento.
Neste artigo iremos explicar o tema abordando os seguintes pontos:
• O que é o Gosserrelina (Zoladex®)?
• Administração e Custo;
• O medicamento deve ser fornecido pelo Plano de Saúde?
• Gosserrelina (Zoladex®) possuí registro na Anvisa;
• Decisões judiciais favoráveis;
• O que fazer diante de uma negativa de custeio?
O que é o Gosserrelina (Zoladex®)?
Zoladex® é um medicamento cujo princípio ativo é o acetato de gosserrelina, substância que atua inibindo a liberação do hormônio luteinizante (LH) pela hipófise. Esse hormônio está diretamente ligado às funções do sistema reprodutivo, e o medicamento foi desenvolvido justamente para auxiliar no controle dessa atividade hormonal.
É indicado para o controle e diminuição dos sintomas de diversas doenças como:
• Controle de câncer prostático passível de manipulação hormonal;
• Controle de câncer de mama passível de manipulação hormonal, em mulheres em pré e perimenopausa.
• Controle da endometriose aliviando os sintomas, inclusive a dor, e reduzindo o tamanho e o número das lesões endometriais.
• Controle de leiomioma uterino, reduzindo o seu volume, melhorando o estado hematológico da paciente e reduzindo os sintomas, inclusive a dor; entre outros.
Administração e Custo:
O Zoladex é administrado por meio de implante subcutâneo, normalmente aplicado uma vez a cada 28 dias ou a cada três meses, dependendo da dosagem e da orientação médica.
Por ser um medicamento de alto custo, com valores que podem ultrapassar R$ 1.500 por aplicação, dependendo da dose, muitos pacientes dependem do custeio por Planos de Saúde ou do SUS para dar continuidade ao tratamento de forma adequada e segura.
O medicamento deve ser fornecido pelo Plano de Saúde?
Sim, o Gosserrelina deve ser fornecido pelo Plano de Saúde quando houver indicação médica.
Embora o Zoladex não esteja listado no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), a ausência no rol não exime as operadoras de planos de saúde da obrigação de fornecer o medicamento.
A Lei nº 9.656/1998 estabelece que os planos de saúde devem cobrir o tratamento de todas as doenças reconhecidas na Classificação Internacional de Doenças (CID), e o seu devido tratamento, o que significa que o tratamento adequado deve ser fornecido ao paciente sempre que houver prescrição médica, já que as infermidades para qual o medicamento possui indicação, estão presentes na CID.
E por fim, o entendimento da Justiça brasileira é no sentido de que, havendo prescrição médica fundamentada e registro do medicamento na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), a negativa de cobertura é considerada abusiva. Isso ocorre porque o rol da ANS é considerado exemplificativo, não limitando os tratamentos que devem ser cobertos pelas operadoras.
Gosserrelina (Zoladex®) possuí registro na Anvisa:
De acordo com a Lei 9.656/98 que regulamenta o tema, mais conhecida como “Lei dos Planos de Saúde” toda a medicação que possua registo na ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) deve ser custeada pelo Plano, quando receitada pelo Médico.
Vale lembrar ainda que a prescrição do médico assistente, ou seja, aquele que acompanha o paciente e suas necessidades é considerada “soberana” em relação a opinião da Junta Médica, segundo o Superior Tribunal de Justiça. Vejamos:
“O STJ possui entendimento de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. (…)” Trecho extraído do AgInt no REsp 1453763/ES, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA (DJe 15/06/2020)
Decisões judiciais favoráveis:
Diversas decisões judiciais de Tribunais de todo o Brasil, têm determinado que os planos de saúde forneçam o Zoladex aos pacientes que possuem indicação médica para seu uso. Os tribunais consideram que, ao cobrir a doença, o plano de saúde deve arcar com o tratamento necessário, incluindo medicamentos prescritos pelo médico responsável. Vejamos:
Apelação – Plano de saúde – Paciente portador de neoplasia maligna de próstata de alto risco (pontuação Gleason 9), já submetido a tratamento cirúrgico, radioterapia, hormonioterapia e outros medicamentos, com recidiva da doença – Prescrição de tratamento com nova linha de medicação com as drogas ERLEADA (APALUTAMIDA) e ZOLADEX (GOSSERRELINA) – Negativa fundada em falta de inserção no rol da ANS – Inadmissibilidade – Aplicação das Súmulas 96 e 102 do Tribunal de Justiça – Ocorrência de danos morais, razoavelmente arbitrados em R$ 10.000,00 – Decisão mantida – Recurso não provido. (TJSP; Apelação Cível 1035681-44.2019.8.26.0100; Relator (a): Luis Mario Galbetti; Órgão Julgador: 7ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível – 42ª Vara Cível; Data do Julgamento: 30/05/2020; Data de Registro: 30/05/2020)
No caso em tela, o medicamento foi fornecido para paciente de neoplasia maligna de próstata, que ainda obteve danos morais devido a negativa abusiva do Plano.
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O que fazer diante de uma negativa de custeio?
Infelizmente não é raro que os Planos de Saúde neguem o custeio de procedimentos, e medicamentos essenciais, como é o caso do Gossorrelina (Zoladex®).
Por isso, se você recebeu uma negativa do seu Plano, fique atento aos detalhes importantes:
1. Reúna toda a documentação, exames e laudos médicos que indiquem a necessidade do uso do medicamento indicado pelo seu médico assistente.
2. Obtenha a Negativa por escrito. Segundo as regulamentações da ANS, o Plano é obrigado a fornecer a negativa por escrito, com a devida justificativa.
3. Por fim, procure um advogado especialista em Planos de Saúde. O advogado especializado é o mais indicado para na justiça, buscar com que o Plano custeie todo o seu tratamento, revertendo a negativa abusiva e obtendo o medicamento o mais rápido possível.
Conclusão:
O acetato de gosserrelina (Zoladex) é um medicamento essencial para o tratamento de várias condições médicas graves. Mesmo não constando no rol da ANS, os planos de saúde têm a obrigação de fornecê-lo quando há indicação médica adequada. Não permita as injustiças dos Planos de Saúde, corra atrás dos seus direitos.
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