Hospitais de Transição: O Plano de Saúde Deve Custear?
Entenda o que são hospitais de transição, quando são indicados e o que diz a legislação sobre a cobertura pelas operadoras de saúde
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No cenário da saúde suplementar, surgem cada vez mais dúvidas sobre a obrigação dos planos de saúde em custear hospitais de transição. Esse modelo de internação tem se mostrado fundamental para pacientes que não necessitam mais de cuidados intensivos, mas ainda demandam atenção clínica contínua antes do retorno ao domicílio.
Aos pacientes que recebem a indicação, surge a dúvida: “os Planos de Saúde devem custear os hospitais de transição?”.
Neste artigo vamos esclarecer o tema abordando os seguintes pontos:
• “O que é um hospital de transição?”.
• “O Plano de Saúde é obrigado a custear esse tipo de internação?”.
• “Negativa do Plano de Saúde: o que fazer?”.
O que é um Hospital de Transição?
Hospitais de transição são unidades especializadas no cuidado intermediário, utilizadas após a alta hospitalar tradicional, mas antes do retorno definitivo à residência. O objetivo é preparar o paciente e a família para o processo de reabilitação, proporcionando suporte médico, enfermagem, fisioterapia, nutrição e assistência multidisciplinar.
Eles são especialmente indicados para:
• Idosos em recuperação de cirurgias ou infecções;
• Pacientes em reabilitação neurológica;
• Pessoas com doenças crônicas ou degenerativas;
• Indivíduos com limitações funcionais temporárias ou permanentes.
O plano de saúde é obrigado a custear esse tipo de internação?
Sim, o Plano de Saúde deve custear o hospital de transição desde que haja prescrição médica fundamentada e o hospital de transição esteja credenciado ou seja indicado por ausência de alternativa equivalente na rede. Isso porque a Lei nº 9.656/98 determina que os planos de saúde devem assegurar cobertura para o tratamento da enfermidade contratada, inclusive internações, reabilitação e cuidados pós-agudos, quando previstos na segmentação hospitalar.
Além disso, o Código de Defesa do Consumidor (CDC) se aplica aos contratos de plano de saúde, reforçando que limitar o tratamento ou o local de internação sem justificativa médica é prática abusiva.
Inclusive, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) já firmou o entendimento de que o plano de saúde não pode interferir na indicação terapêutica feita pelo médico assistente, sendo vedada a substituição do tratamento prescrito por razões administrativas ou financeiras da operadora. Vejamos:
“O STJ possui entendimento de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. (…)” Trecho extraído do AgInt no REsp 1453763/ES, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA (DJe 15/06/2020)
Negativa do Plano de Saúde: o que fazer?
Infelizmente, muitos planos de saúde negam a cobertura sob o argumento de que hospitais de transição não estão expressamente previstos no rol da ANS ou de que se trata de um “cuidado paliativo”, “reabilitador” ou “domiciliar”, com o intuito de transferir a responsabilidade para a família.
Diante da negativa, o beneficiário deve:
1. Solicitar a negativa por escrito da operadora, com justificativa detalhada. Segundo as recomendações da ANS, os Planos são obrigados a fornecer.
2. Reunir laudo médico detalhado justificando a necessidade do hospital de transição e o impacto no estado de saúde do paciente.
3. Buscar um advogado especialista em direito à saúde, que poderá ingressar com ação judicial com pedido de liminar, garantindo o custeio imediato do tratamento, revertendo a negativa abusiva.
A Justiça tem reconhecido o direito dos pacientes, especialmente quando demonstrada a indispensabilidade da internação em ambiente especializado, seja pela falta de estrutura em casa ou pelo risco à saúde do paciente.
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Conclusão:
O hospital de transição é uma extensão essencial do cuidado hospitalar, especialmente para pacientes que ainda não estão prontos para voltar para casa. Sua natureza clínica e reabilitadora o enquadra como parte do tratamento contínuo, sendo, portanto, de cobertura obrigatória pelos planos de saúde — desde que haja prescrição médica e necessidade justificada.
Negativas injustificadas podem ser combatidas com apoio jurídico adequado, garantindo a continuidade do tratamento e a dignidade do paciente.
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