Plano de Saúde deve cobrir tratamento multidisciplinar para pacientes com Autismo?
Conheça seus direitos e saiba como garantir o seu tratamento.
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O Transtorno do Espectro Autista (TEA) exige uma abordagem terapêutica ampla, que envolva diferentes especialidades da saúde para promover o desenvolvimento integral da criança. Em muitos casos, o tratamento não se limita a consultas médicas, mas envolve terapias como fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional, fisioterapia, psicopedagogia e até hidroterapia.
Mas afinal, o plano de saúde é obrigado a custear esse tratamento multidisciplinar? Neste artigo iremos explicar o tema, abordando os seguintes tópicos:
• Entenda o que é o Transtorno do Espectro Autista (TEA).
• O Plano de Saúde deve custear o tratamento para autismo?
• Resolução Normativa n° 469/2021 da ANS
• Recebi uma negativa de custeio do Plano, e agora?
Entenda o que é o Transtorno do Espectro Autista (TEA)
O Transtorno do Espectro Autista (TEA) é uma condição crônica caracterizada por alterações no desenvolvimento neurológico presentes desde o nascimento ou começo da infância, que afetam tanto a comunicação verbal e não verbal quanto a interação social e o comportamento. Isso pode incluir ações repetitivas, hiperfoco em objetos específicos e interesses limitados, hipersensibilidade, dentre outros.
Dentro do espectro, há diferentes graus de gravidade, desde formas leves em que a pessoa é totalmente independente, com algumas dificuldades de adaptação, até formas mais graves em que a pessoa é totalmente dependente para atividades diárias ao longo da vida.
A Lei nº 12.764, de 27/12/12 que institui a Política Nacional de proteção dos direitos da pessoa com transtorno do espectro autista, determina em seu art. 1º, § 2º que:
“A pessoa com transtorno do espectro autista é considerada pessoa com deficiência, para todos os efeitos legais.”
Isso quer dizer que perante à Lei, a pessoa com o transtorno do espectro autista possui todos os direitos legais ofertados à pessoa com deficiência.
O Plano de Saúde deve custear o tratamento para o autismo?
Após o diagnóstico de autismo, as pessoas se perguntam se o Plano de Saúde deve custear o tratamento, incluindo as sessões de terapias indicadas. E sim, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) já decidiu que o tratamento multidisciplinar de autismo deve ser coberto de maneira ampla pelos Planos de Saúde.
Esta garantia está estipulada no cumprimento do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que inclui, entre outras terapias, abordagens como a musicoterapia, a Terapia ABA e qualquer outro tipo de tratamento que sejam indicados para as crianças e adultos que apresentam qualquer grau do transtorno do espectro autista. É obrigação das operadoras, e existem diversas decisões judiciais favoráveis até mesmo ao custeio da equoterapia.
Se o plano de saúde não dispõe dessa cobertura em sua rede de prestação de serviços, é obrigado a oferecer a opção de reembolso integral das despesas efetuadas pelo beneficiário fora da rede credenciada, como em clínicas parceiras.
Resolução Normativa nº 469/2021 da ANS
A resolução 469 da ANS, entrou em vigor no dia 12/07/2021 e atualizou o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, regulamentando a cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento/manejo do Transtorno do Espectro Autista (TEA), para todos os beneficiários de planos regulamentados.
Essa Resolução da ANS trouxe grande avanço e garantia de cobertura do tratamento para todas as pessoas com autismo, que possuem Plano de Saúde.
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Recebi uma negativa de custeio do Plano, e agora?
Infelizmente não é raro que os Planos de Saúde neguem tratamentos que são essenciais e devem ser fornecidos, obrigatoriamente. Diante dessa situação, é importante receber uma orientação adequada e seguir os passos:
1. Nessa situação, é relevante ter em mãos um relatório médico assertivo e detalhado, com laudos que atestem o transtorno do espectro autista e exames médicos que demonstrem a necessidade do tratamento ou medicamento prescrito.
2. Obtenha a negativa de cobertura do tratamento ou medicamento por escrito. Vale lembrar que o plano de saúde é obrigado a fornecer a negativa por escrito, de acordo com as regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
É importante ressaltar que a justificativa de que o medicamento ou tratamento prescrito não se encontram no Rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) não é suficiente para que a operadora do plano de saúde se recuse a arcar com os custos.
3. Com os documentos em mãos, procure um advogado especialista em Direito Médico e da Saúde, que saberá atuar com rapidez e entendendo as necessidades do seu caso. A atuação do profissional é realizada com urgência para garantir os seus direitos, inclusive com um pedido de liminar, para reverter a decisão da operadora do Plano de Saúde e garantir que todo o tratamento seja custeado.
Conclusão
Pessoas com autismo têm direito à atenção integral à saúde, e os planos não podem impor barreiras burocráticas que limitem esse direito. O tratamento multidisciplinar é essencial para promover a qualidade de vida, o desenvolvimento e a autonomia do paciente — e a negativa indevida por parte do plano deve ser combatida.
Se o seu plano de saúde negou o tratamento completo para TEA, busque orientação jurídica especializada. Não permita as injustiças das operadoras.
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