Tratamento Imunológico deve ser custeado pelo Plano de Saúde?
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A medicina tem evoluído significativamente nas últimas décadas, e os tratamentos imunológicos estão entre os maiores avanços nesse cenário. Utilizados com grande eficácia no tratamento de cânceres, doenças autoimunes e outras condições graves, esses tratamentos oferecem esperança para pacientes que, muitas vezes, já não respondem a terapias convencionais.
Neste artigo iremos abordar os seguintes pontos:
O que é tratamento imunológico?;
Os planos de saúde devem custear os tratamentos imunológicos?;
Por que os planos de saúde costumam negar?;
O que fazer em caso de negativa do plano de saúde?
O que é tratamento imunológico?
O tratamento imunológico, ou imunoterapia, é uma abordagem que estimula ou utiliza o próprio sistema imunológico do paciente para combater doenças. Pode se apresentar de três formas principais:
Imunoterapia ativa: estimula diretamente o sistema imunológico a atacar células específicas, como células tumorais;
Imunoterapia passiva: utiliza anticorpos desenvolvidos em laboratório para auxiliar na resposta imunológica;
Vacinas terapêuticas: diferentes das vacinas preventivas, essas tratam doenças já instaladas.
São tratamentos complexos e, muitas vezes, altamente eficazes, especialmente em pacientes que não responderam a outras alternativas.
Os planos de saúde devem custear os tratamentos imunológicos?
Sim. De acordo com a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98) e decisões reiteradas dos tribunais, os planos são obrigados a custear tratamentos com respaldo científico, mesmo que o medicamento ou procedimento não esteja listado no rol da ANS ou que se trate de uso “off-label” (fora da bula).
A existência de prescrição médica fundamentada e a comprovação da eficácia científica do tratamento são suficientes para justificar a cobertura pelo plano de saúde.
Portanto, a negativa baseada exclusivamente na ausência no rol da ANS é considerada ilegal pela Justiça, quando há recomendação médica e respaldo técnico.
Por que os planos de saúde costumam negar?
Mesmo com obrigações legais e entendimento consolidado no Judiciário, muitos planos de saúde ainda negam o custeio de imunoterapias com base nos seguintes argumentos:
• Não constar no rol da ANS;
• Uso off-label;
• Alegação de que o tratamento é experimental;
• Medicamento de alto custo.
Nenhuma dessas justificativas é válida se houver prescrição médica fundamentada e comprovação científica.
O que fazer em caso de negativa do plano de saúde?
Se o seu plano de saúde negou o custeio do tratamento imunológico, você pode tomar as seguintes medidas:
1. Peça a negativa por escrito: é um direito do consumidor.
2. Solicite ao seu médico um relatório completo, detalhado, indicando a necessidade do tratamento, a urgência e o que pode acontecer caso o tratamento não seja realizado.
3. Procure um advogado especialista em Direito à Saúde, que poderá:
• Ajuizar uma ação com pedido de liminar para obrigar o plano a fornecer o tratamento;
• Apresentar evidências científicas em juízo;
• Garantir a continuidade do tratamento sem interrupções.
A liminar costuma ser analisada com rapidez, e, se concedida, obriga o plano a fornecer imediatamente o tratamento.
Conclusão
Os planos de saúde são obrigados a custear tratamentos imunológicos sempre que houver prescrição médica justificada e respaldo científico, independentemente de o tratamento estar ou não no rol da ANS.
Se você teve o tratamento negado, não se conforme: busque seus direitos com orientação jurídica especializada. A Justiça tem protegido o direito dos pacientes à vida, à saúde e à dignidade.
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