Direitos dos pacientes com câncer e os Planos de Saúde
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Receber um diagnóstico de câncer é um momento delicado que exige decisões rápidas e acesso imediato ao tratamento. Infelizmente, muitos pacientes enfrentam obstáculos impostos pelos próprios planos de saúde, como negativas de exames, internações, medicamentos e cirurgias. No entanto, a legislação brasileira garante uma série de direitos aos pacientes oncológicos. Conhecê-los é fundamental para evitar abusos e garantir o início ou a continuidade do tratamento.
Abaixo, iremos abordar os seguintes pontos:
Principais direitos dos pacientes com câncer e o plano de saúde;
O que fazer em caso de negativa de cobertura;
O que a Justiça diz sobre isso?
Principais direitos dos pacientes com câncer e o plano de saúde
1 – Cobertura em casos de urgência e emergência
Mesmo que o contrato ainda esteja em carência, o plano de saúde é obrigado a oferecer cobertura para situações de urgência/emergência após 24 horas da assinatura. Isso vale para pacientes que já sabiam da doença (preexistente) e também para quem descobriu o câncer após a contratação. Exemplo: se o paciente tem um agravamento súbito, como uma infecção ou hemorragia, e precisa de internação ou cirurgia de urgência, o plano não pode se recusar a cobrir.
2 – Cobertura durante o período de carência, em casos de câncer adquirido após a contratação
Se o diagnóstico de câncer ocorreu após o início do contrato, o paciente não precisa aguardar o fim da carência para ser atendido. Procedimentos como cirurgias, quimioterapia ou radioterapia, quando indicados com urgência ou risco à vida, devem ser autorizados, sob pena de violação ao direito à saúde.
3 – Proibição de negativa na contratação de plano de saúde
As operadoras não podem recusar a venda de um plano de saúde a pessoas que já têm câncer. Essa recusa é considerada discriminatória e ilegal, e pode gerar indenização por danos morais ao paciente. Mesmo que o diagnóstico já tenha sido feito, o consumidor pode contratar um plano de saúde, ainda que exista a imposição de Cobertura Parcial Temporária (CPT) para a doença.
4 – Cobertura dos procedimentos do rol da ANS
O paciente com câncer tem direito a todos os procedimentos incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), como:
• Quimioterapia oral e endovenosa;
• Radioterapia;
• Internações;
• Exames de imagem e laboratoriais;
• Cirurgias oncológicas.
A operadora não pode limitar a quantidade de sessões, negar medicamentos incluídos no rol ou se recusar a autorizar exames essenciais para o tratamento oncológico.
5 – Tratamento multidisciplinar e procedimentos reparadores
Além do tratamento médico tradicional, o paciente tem direito a acompanhamento por profissionais como:
• Fisioterapeutas;
• Psicólogos;
• Nutricionistas;
• Fonoaudiólogos, quando necessário.
Também é garantido o direito à cirurgia plástica reparadora, como a reconstrução mamária em casos de câncer de mama, conforme previsto na Lei nº 9.656/98 e na jurisprudência dos tribunais.
O que fazer em caso de negativa de cobertura?
Se o plano de saúde recusar tratamento médico ou medicamentos para câncer, siga os seguintes passos:
• Solicite a negativa por escrito: Peça ao plano de saúde que forneça a justificativa da recusa de forma formal, é um direito do consumidor.
• Obtenha um relatório médico detalhado: Solicite ao seu médico um documento que explique a necessidade do tratamento para o seu caso específico e o que pode acontecer caso você não faça o tratamento.
• Registre uma reclamação na ANS: Acesse o site da ANS ou ligue para o número 0800 701 9656 para formalizar a reclamação.
• Consulte um advogado especialista em Direito Médico e da Saúde: Caso as medidas anteriores não resolvam, procure um advogado especializado em Direito da Saúde para ingressar com uma ação judicial visando garantir o seu direito ao tratamento.
A jurisprudência brasileira tem reconhecido o direito dos pacientes à cobertura do tratamento médico para câncer, mesmo quando não listado especificamente no rol da ANS, desde que haja prescrição médica.
O que a Justiça diz sobre isso?
Os Tribunais brasileiros, inclusive os superiores, têm entendido que os planos de saúde devem custear tratamentos e medicamentos para câncer quando há prescrição médica.
Vejamos algumas decisões de exemplo:
“Conforme entendimento já bastante pacificado do Superior Tribunal de Justiça (STJ), as operadoras de planos de saúde têm o dever de cobertura de fármacos antineoplásicos utilizados para tratamento contra o câncer, sendo irrelevante analisar a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS (AgInt no REsp 2.057.814-SP).”
Vejamos Decisão recente do Tribunal de Justiça de São Paulo obrigando o plano de saúde a custear o medicamento utilizado no tratamento de câncer:
“Com efeito, era abusiva a negativa de cobertura do medicamento TRASTUZUMABE – DERUXTECAN, expressamente indicado para tratamento do câncer gástrico HER-2 do autor. […] Considerando que o medicamento é da classe dos antineoplásicos, a sua cobertura era obrigatória pela operadora, conforme artigo 10, inciso VI da Lei 9.656/98.”
“O fato de o medicamento estar registrado na ANVISA para tratamento do câncer de mama (ps. 587/588) não afastava a possibilidade de cobertura para tratamento da moléstia do autor. Não há de se falar em tratamento experimental. No mais, não há qualquer indicação de outro medicamento previsto na ANS com eficácia para o tratamento do autor. Trechos retirados de TJSP; Apelação Cível 1025106-59.2023.8.26.0577; Relator (a): Carlos Alberto de Salles; Órgão Julgador: 3ª Câmara de Direito Privado; Foro de São José dos Campos – 3ª Vara Cível; Data do Julgamento: 18/12/2024; Data de Registro: 18/12/2024).
Além disso, a súmula n° 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP) diz que “havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.
A recusa dos planos de saúde em fornecer medicamentos para o tratamento do câncer em casa tem sido considerada abusiva, podendo gerar o dever de indenizar o paciente por danos morais. A Justiça, de forma recorrente, tem reconhecido esse direito, entendendo que negativas injustificadas por parte das operadoras violam não apenas o contrato, mas também a dignidade do paciente.
Conclusão
Os pacientes com câncer já enfrentam um desafio bastante difícil em termos de saúde física e emocional. Ter o suporte do plano de saúde é não apenas um direito, mas uma questão de dignidade e respeito à vida. Em caso de negativa, não se cale e busque ajuda especializada. A Justiça brasileira tem garantido, de forma rápida e eficaz, o cumprimento das obrigações pelas operadoras de saúde.
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