Entenda o que é o Rol da ANS
Saiba como funciona a lista de coberturas obrigatórias dos planos de saúde, e o que fazer diante de uma negativa de custeio.
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Quando um plano de saúde nega a cobertura de um exame, medicamento ou tratamento, é comum ouvir a justificativa de que o procedimento “não está no Rol da ANS”. Mas afinal, o que é esse tal Rol? E o que a lei realmente diz sobre ele?
Neste artigo, vamos explicar com detalhes o que é o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, qual é sua função, como ele é atualizado e o que fazer em caso de negativa com base nessa lista.
O que é o Rol de Procedimentos da ANS?
O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde é uma lista elaborada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) que define quais exames, consultas, terapias, cirurgias e medicamentos os planos de saúde devem cobrir, obrigatoriamente.
Essa lista é voltada aos planos contratados a partir de 2 de janeiro de 1999 (os chamados planos “novos” ou adaptados à Lei nº 9.656/98).
O objetivo do Rol é garantir uma cobertura mínima obrigatória para todos os beneficiários de planos de saúde regulados pela ANS, padronizando o que deve ser oferecido em cada tipo de plano: ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia, referência, entre outros.
Como o Rol da ANS é atualizado?
A ANS realiza atualizações periódicas do Rol com base em recomendações técnicas, evidências científicas, protocolos clínicos e consulta pública à sociedade civil.
O processo passa por uma análise criteriosa da eficácia, segurança, custo e impacto orçamentário da nova tecnologia ou tratamento. Após essa análise, os procedimentos são incluídos ou excluídos do Rol por meio de Resoluções Normativas.
Desde 2022, com a Lei nº 14.454/2022, o processo de atualização ficou mais flexível, permitindo que tratamentos fora do Rol possam ser cobertos em algumas situações — como veremos a seguir.
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Afinal, o Rol da ANS é taxativo ou exemplificativo?
Essa é uma das maiores polêmicas do setor de saúde suplementar. Vamos entender as mudanças legislativas e o atual entendimento a respeito do tema.
Por muitos anos, os tribunais brasileiros entendiam que o Rol da ANS era exemplificativo, ou seja, que ele representava uma base mínima de cobertura, mas não impedia a inclusão de outros procedimentos quando houvesse prescrição médica e respaldo técnico.
Em junho de 2022, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) julgou o Tema Repetitivo nº 1.082 e decidiu que o Rol da ANS é, em regra, taxativo, ou seja, os planos não seriam obrigados a custear tratamentos fora dessa lista.
A decisão gerou forte reação social e política, especialmente de entidades médicas, associações de pacientes e parlamentares. Como resposta, foi sancionada a Lei nº 14.454/2022, que modificou esse entendimento ao estabelecer critérios objetivos para que tratamentos fora do Rol possam ser cobertos.
Desta forma, afinal, após a Lei n° 14.454/2022 entende-se que o Rol da ANS é apenas uma referência, e procedimentos, medicamentos podem ser custeados pelo Plano, ainda que não estejam presentes no Rol.
Quando o Plano deve cobrir tratamentos fora do Rol?
Com a nova Lei, os planos de saúde podem ser obrigados a custear procedimentos que não estão no Rol, desde que sejam preenchidos alguns requisitos, como:
1. Existência de eficácia comprovada à luz da medicina baseada em evidências;
2. Recomendações de órgãos técnicos nacionais ou internacionais reconhecidos (como Conitec ou FDA);
3. Existência de prescrição médica fundamentada, com justificativa técnica;
4. Inexistência de alternativas terapêuticas disponíveis no Rol.
Assim, mesmo que o tratamento não esteja formalmente listado pela ANS, ele pode ser garantido judicialmente, desde que atenda esses critérios e haja comprovação da necessidade médica individualizada.
O que fazer em caso de negativa com base no Rol da ANS?
Se o plano de saúde negar um procedimento ou medicamento alegando que ele não está previsto no Rol da ANS, é importante que o paciente siga os seguintes passos para garantir o seu direito:
1. Junte documentos médicos: relatório médico assertivo e detalhado, com laudos e exames médicos que demonstrem a necessidade do tratamento prescrito.
2. A negativa de cobertura do tratamento médico negado, fornecida pelo Plano de Saúde e com a devida justificativa. Vale lembrar que o Plano de Saúde é obrigado a fornecer a negativa por escrito, de acordo com as regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Certifique-se de solicitar e obter esse documento.
• A justificativa de que o tratamento não está incluso contratualmente não é suficiente para que a Operadora do Plano de Saúde se recuse a arcar com os custos da internação domiciliar.
3. Com os documentos em mãos, procure um advogado especialista em Direito Médico e da Saúde, que saberá atuar com rapidez e entendendo as necessidades do seu caso. A atuação do profissional é realizada com urgência para garantir os seus direitos, inclusive com um pedido de liminar, para reverter a decisão da operadora do Plano de Saúde, e conseguir o seu tratamento o mais rápido possível.
Conclusão:
O Rol da ANS é um instrumento importante para regular os planos de saúde e garantir uma cobertura mínima padronizada. No entanto, ele não pode ser interpretado como uma barreira absoluta ao acesso à saúde.
Com a legislação atual, é possível discutir judicialmente a cobertura de tratamentos fora do Rol, desde que exista fundamentação médica, respaldo técnico e ausência de alternativas eficazes.
Em caso de negativa, procure orientação jurídica o quanto antes. Muitas vezes, o caminho judicial é a única forma de assegurar o tratamento necessário e proteger o seu direito à saúde.
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