DUT da ANS: o que é e por que pode gerar negativa
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Entenda como as Diretrizes de Utilização Técnica impactam a cobertura dos planos de saúde. Ao solicitar um procedimento ou tratamento ao plano de saúde, muitos beneficiários se deparam com a negativa baseada na DUT da ANS. Mas o que isso significa e por que as operadoras utilizam esse critério para recusar atendimentos?
Neste artigo iremos abordar os seguintes pontos:
• O que é a DUT da ANS?
• Por que os planos de saúde utilizam a DUT como negativa?
• O que eu faço se o plano negar um tratamento com base na DUT?
• Quando buscar ajuda jurídica contra a negativa baseada no DUT?
• O que a Justiça diz sobre isso?
O que é a DUT da ANS?
A Diretriz de Utilização Técnica (DUT) é um conjunto de critérios estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) que define em quais situações específicas um procedimento ou tratamento deve ser coberto pelos planos de saúde. Essas diretrizes fazem parte do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que lista os tratamentos obrigatórios para os beneficiários de planos regulamentados.
As DUTs estabelecem condições específicas para a liberação de determinados procedimentos, como exames de alta complexidade, cirurgias e terapias. Por exemplo, a DUT 64 trata da cobertura de medicamentos antineoplásicos orais, enquanto a DUT 65 refere-se às terapias imunobiológicas. Essas diretrizes especificam as condições em que esses procedimentos devem ser cobertos, detalhando quais tipos de tratamentos são incluídos e para quais doenças.
Por que os planos de saúde utilizam a DUT como negativa?
Embora as DUTs tenham sido criadas para assegurar que a cobertura dos planos siga critérios médicos e científicos, muitas operadoras interpretam essas regras de forma restritiva, limitando o acesso dos pacientes a determinados tratamentos. Na prática, isso significa que, mesmo que o tratamento esteja no rol da ANS, o paciente só conseguirá acesso se preencher as condições estabelecidas na diretriz.
Essa interpretação restritiva pode levar à negativa de cobertura de tratamentos essenciais, mesmo quando há prescrição médica fundamentada e evidência científica da eficácia do tratamento.
O que eu faço se o plano negar um tratamento com base na DUT?
Se o seu plano de saúde negar um tratamento com base na DUT da ANS, você pode tomar as seguintes medidas:
Solicite a justificativa por escrito: O plano de saúde deve fornecer um documento detalhado explicando os motivos da negativa, conforme as regras estabelecidas.
Conferir se a negativa é válida: Verifique se o tratamento está no Rol de Procedimentos da ANS e se você atende aos critérios estabelecidos pela DUT.
Peça um novo parecer médico: Solicite ao seu médico um relatório detalhado, incluindo laudos e exames que comprovem a necessidade do tratamento, reforçando a indicação.
Registre uma reclamação na ANS: Se houver indícios de negativa indevida, registre uma queixa no site ou pelo telefone da ANS.
Considere acionar a Justiça: Caso a recusa continue e coloque em risco a sua saúde, buscar apoio jurídico é importante. Um advogado especializado pode ajudá-lo a conseguir o tratamento, tomando as medidas necessárias para contestar a negativa e assegurar que você receba a assistência adequada conforme a legislação vigente.
Quando buscar ajuda jurídica contra a negativa baseada no DUT?
Se o seu plano de saúde negou um tratamento com base na DUT da ANS e você acredita que a negativa não é legítima, é importante entender quando buscar ajuda jurídica. Embora a agência regule os planos de saúde e imponha regras claras sobre a cobertura de tratamentos, há situações em que a negativa é indevida.
A primeira medida a ser tomada é verificar se o procedimento solicitado está coberto pelo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. Caso o tratamento esteja listado e o plano ainda recuse, costuma ser um indicativo de que a negativa não tem fundamento.
Se o seu plano de saúde continuar com a recusa, mesmo quando o procedimento é essencial e está coberto pelas diretrizes governamentais, a ajuda de um advogado especializado em direito da saúde é indispensável. Esse profissional irá avaliar o caso e analisar a documentação necessária, como laudos médicos e exames, para comprovar a necessidade do tratamento.
Buscar apoio jurídico é especialmente importante se a negativa colocar em risco a sua saúde. O advogado pode recorrer à via judicial para assegurar o acesso ao tratamento, baseando-se nos direitos do consumidor e nas normas da ANS. Em casos como esse, a rapidez na ação é importante para proteger o seu bem-estar.
O que a Justiça diz sobre isso?
Mesmo com a existência das Diretrizes de Utilização Técnica (DUT), os tribunais brasileiros, em sua maioria, têm adotado um entendimento favorável ao beneficiário do plano de saúde, especialmente quando há prescrição médica fundamentada e o procedimento é essencial para a saúde do paciente.
A jurisprudência tem reconhecido que as DUTs não podem se sobrepor ao direito à vida e à saúde, garantidos pela Constituição Federal. Dessa forma, quando um médico indica determinado tratamento como o mais adequado e não há outra alternativa terapêutica eficaz disponível no Rol da ANS, os juízes têm determinado que o plano de saúde arque com os custos do procedimento.
Vejamos trechos da recente decisão do Tribunal de Justiça de São Paulo (Agravo de Instrumento 2343428-85.2024.8.26.0000) em que o Plano de Saúde se negou a custear tratamento baseado na DUT.
O plano de saúde alegava:
“A ausência de obrigatoriedade de cobertura do tratamento prescrito sem indicação em DUT (Diretriz de Utilização da ANS) ou no Rol de Procedimentos da ANS, ou estabelecido em lei. Por não existir cobertura contratual, negou o pleito administrativo do agravado. Aduz que o agravado não possui qualquer necessidade médica emergencial para que a operadora de saúde seja obrigada a fornecer tratamento não previsto na lista do DUT.”
O juízo decidiu:
“Restou comprovada a necessidade e urgência dos tratamentos indicados ao agravado, não cabendo questionar-se critérios médicos, indicações e a conveniência das prescrições realizadas pelo médico da criança.”
“Logo, evidente a necessidade de realização do tratamento conforme indicação médica, sobretudo porque as limitações que acometem o menor afetam seu desenvolvimento e seu convívio social, podendo lhe causar prejuízos irreparáveis.”
“Assim sendo, é caso de rechaçar-se tanto a alegação da Operadora do Plano de Saúde de não preenchimento dos requisitos pelo agravado para a concessão da tutela de urgência, quanto a necessidade de constar na lista da Diretriz de Utilização (DUT) para a autorização de tratamento prescrito pelo médico que acompanha o menor, ora agravado.”
Assim, se o plano de saúde recusar o tratamento com base na DUT e isso comprometer a saúde do beneficiário, há respaldo legal e jurisprudencial para buscar o direito ao tratamento por meio do Judiciário.
Conclusão
As Diretrizes de Utilização Técnica (DUT) da ANS foram criadas para estabelecer critérios claros sobre a cobertura de procedimentos pelos planos de saúde. No entanto, a interpretação restritiva dessas diretrizes por parte das operadoras pode levar à negativa de tratamentos essenciais.
É fundamental que os beneficiários estejam cientes de seus direitos e saibam como agir em caso de negativa de cobertura com base na DUT. Buscar orientação médica e jurídica adequada pode ser decisivo para garantir o acesso ao tratamento necessário e preservar a sua saúde.
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