Como conseguir Erenumabe para exaqueca pelo Plano de Saúde?
Entenda seus direitos e saiba como obter a cobertura do medicamento para enxaqueca
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O Erenumabe, comercializado como Pasurta®, é um medicamento inovador indicado para o tratamento preventivo da enxaqueca crônica ou episódica. Apesar de sua eficácia comprovada, muitos pacientes enfrentam dificuldades para obter a cobertura desse medicamento pelos planos de saúde.
Neste artigo, abordaremos os principais aspectos legais e práticos para auxiliar na obtenção do Erenumabe pelo seu plano de saúde. Abordando os seguintes pontos:
• O que é o Erenumabe?
• Qual é o valor do tratamento?
• O Plano de Saúde é obrigado a cobrir o Erenumabe?
• Medicamento possí registro na Anvisa
• O que fazer diante de uma negativa de custeio?
O que é o Erenumabe?
O Erenumabe é um anticorpo monoclonal que atua bloqueando o receptor do peptídeo relacionado ao gene da calcitonina (CGRP), substância envolvida na fisiopatologia da enxaqueca. Administrado por injeção subcutânea mensal, o medicamento tem demonstrado eficácia na redução da frequência e intensidade das crises de enxaqueca.
Qual é o valor do tratamento?
O Erenumabe (Pasurta®) é considerado um medicamento de alto custo, com valores que podem ultrapassar R$ 2.000 por aplicação, dependendo da dosagem e da farmácia. Como o tratamento é contínuo, com injeções mensais, o gasto anual pode superar facilmente os R$ 24 mil, tornando inviável para a maioria dos pacientes arcar com esse valor por conta própria.
O plano de saúde é obrigado a cobrir o Erenumabe?
Sim, quando houver indicação médica para o uso do Erenumabe (Pasurta®), o plano de saúde pode ser obrigado a custear o tratamento. Embora o Erenumabe ainda não esteja incluído no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, a ausência no rol não impede a obrigatoriedade de cobertura pelos planos de saúde.
O entendimento atual é de que o Rol da ANS é apenas uma referência, e os Planos devem custear medicamentos que NÃO estejam presentes na lista, desde que sejam preenchidos alguns requisitos, como:
1. Existência de eficácia comprovada à luz da medicina baseada em evidências;
2. Recomendações de órgãos técnicos nacionais ou internacionais reconhecidos (como Conitec ou FDA);
3. Existência de prescrição médica fundamentada, com justificativa técnica;
4. Inexistência de alternativas terapêuticas disponíveis no Rol.
Medicamento possuí Registro na Anvisa:
De acordo com a Lei 9.656/98 que regulamenta o tema, mais conhecida como “Lei dos Planos de Saúde” toda a medicação que possua registo na ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) deve ser custeada pelo Plano, quando receitada pelo Médico, e o Erenumabe possuí este registro.
Vale lembrar ainda que a prescrição do médico assistente, ou seja, aquele que acompanha o paciente e suas necessidades é considerada “soberana” em relação a opinião da Junta Médica ou o entendimento do Plano, segundo o Superior Tribunal de Justiça. Vejamos:
“O STJ possui entendimento de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. (…)” Trecho extraído do AgInt no REsp 1453763/ES, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA (DJe 15/06/2020)
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O que fazer diante de uma negativa de custeio?
Infelizmente não é raro que os Planos de Saúde neguem o custeio de procedimentos, e medicamentos, como o Erenumabe. Entretanto, é possível reverter uma negativa abusiva judicialmente.
Se você recebeu uma negativa do seu Plano, fique atento aos detalhes importantes:
1. Reúna toda a documentação, exames e laudos médicos que indiquem a necessidade do uso do medicamento indicado pelo seu médico assistente.
2. Obtenha a Negativa por escrito. Segundo as regulamentações da ANS, o Plano é obrigado a fornecer a negativa por escrito, com a devida justificativa.
3. Por fim, procure um advogado especialista em Planos de Saúde. O advogado especializado é o mais indicado para na justiça, buscar com que o Plano custeie todo o seu tratamento, revertendo a negativa abusiva e obtendo o medicamento o mais rápido possível.
Conclusão:
Se você possui indicação médica para o uso do Erenumabe e enfrenta dificuldades com a cobertura pelo plano de saúde, saiba que é possível contestar a negativa e buscar seus direitos. Com o apoio de um advogado especializado, é viável obter a cobertura necessária para o tratamento da enxaqueca, garantindo sua saúde e qualidade de vida.
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