A Unimed é obrigada a custear cirurgia de coluna?
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Se você é beneficiário da Unimed e recebeu indicação médica para realizar uma cirurgia de coluna, é importante saber que, sim, a operadora é obrigada a custear o procedimento, conforme as regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e a legislação vigente.
Neste artigo iremos abordar os seguintes tópicos:
• Quando a Unimed é obrigada a cobrir a cirurgia de coluna?
• A Unimed pode limitar ou negar o procedimento?
• O que fazer se a Unimed negar a cirurgia de coluna?
• A Justiça é favorável?
Quando a Unimed é obrigada a cobrir a cirurgia de coluna?
A cirurgia de coluna é considerada um procedimento essencial para tratar condições como:
• Hérnia de disco;
• Estenose espinhal;
• Espondilolistese;
• Fraturas vertebrais;
• Compressões nervosas.
Esses procedimentos estão incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, o que torna obrigatória a cobertura por parte da Unimed, desde que haja prescrição médica fundamentada e cumprimento das carências contratuais, se houver.
Inclusive, técnicas mais modernas, como a cirurgia endoscópica de coluna, também têm sido reconhecidas pela Justiça como de cobertura obrigatória, mesmo quando há negativa da operadora.
A Unimed pode limitar ou negar o procedimento?
Apesar da obrigação, é comum que a Unimed, assim como outras operadoras, tente negar a cobertura alegando:
• Procedimento não incluído no Rol da ANS;
• Técnica não autorizada;
• Alegação de tratamento experimental;
• Alegação de que o plano contratado não contempla o procedimento.
No entanto, essas justificativas nem sempre são válidas. A Justiça entende que, se houver indicação médica fundamentada e o tratamento for necessário para a preservação da saúde do paciente, a operadora deve autorizar a cirurgia.
Negar cobertura nesses casos é considerado prática abusiva, proibida pelo Código de Defesa do Consumidor e pela legislação da saúde suplementar.
O que fazer se a Unimed negar a cirurgia de coluna?
Se a Unimed negar o procedimento, o beneficiário deve:
1. Exigir a negativa por escrito: a operadora é obrigada a fornecer um documento formal explicando os motivos da recusa.
2. Pedir um relatório médico detalhado: o profissional assistente deve justificar a necessidade da cirurgia e os riscos da sua não realização.
3. Registrar reclamação na ANS: a Agência Nacional de Saúde Suplementar pode intervir administrativamente.
4. Procurar apoio jurídico especializado: um advogado especializado pode ajuizar uma ação judicial, com pedido de liminar, para garantir a autorização do procedimento de forma rápida.
Em casos de urgência, é possível conseguir uma decisão liminar em poucas horas ou dias, obrigando a Unimed a autorizar a cirurgia imediatamente.
A Justiça é favorável?
Sim. A jurisprudência brasileira é amplamente favorável aos pacientes que enfrentam negativas abusivas de cobertura para cirurgias de coluna.
Vejamos trechos de uma decisão recente do Tribunal de Justiça de São Paulo (Apelação Cível 1004395-90.2024.8.26.0482) que obriga a Unimed a custear cirurgia para tratar de doença degenerativa de coluna cervical com compressão neurológica:
“Desta feita, a Resolução Normativa (RN) n° 465/2021, que atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, constituindo referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde, editada pela Agência Nacional de Saúde (ANS), não pode suplantar ou contrariar a legislação vigente, ou mesmo contrariar determinação do médico responsável pelo tratamento”
“Ressalte-se que “A exclusão de cobertura de determinado procedimento médico/hospitalar, quando essencial para garantir a saúde e, em algumas vezes, a vida do segurado, vulnera a finalidade básica do contrato.” (STJ Resp nº 183719/ SP 4ª Turma Rel. Min. Luis Felipe Salomão DJe 13.10.08).”
Os tribunais têm reafirmado que a decisão sobre a necessidade do procedimento é do médico assistente, e não da operadora de saúde. Além disso, negando a cobertura, a Unimed pode ser condenada a arcar com indenização por danos morais, dependendo do caso.
Conclusão
Se você possui um plano da Unimed e recebeu indicação médica para cirurgia de coluna, saiba que a operadora é obrigada a custear o procedimento, respeitando o direito fundamental à saúde.
Em caso de negativa, não se conforme. Busque seus direitos com orientação especializada e garanta o tratamento necessário para sua recuperação e qualidade de vida.
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