A Amil é obrigada a custear cirurgia de coluna? Entenda seus direitos
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Sim, a Amil é obrigada a cobrir cirurgia de coluna quando houver indicação médica fundamentada. A negativa é considerada prática abusiva e pode ser contestada judicialmente.
Se você é beneficiário da Amil e recebeu indicação médica para realizar uma cirurgia de coluna, é essencial saber que a operadora tem a obrigação de custear o procedimento, conforme determina a legislação vigente e a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Neste artigo, iremos abordar os seguintes pontos:
• Quando a Amil deve cobrir a cirurgia de coluna?
• A Amil pode negar a cirurgia de coluna?
• O que fazer se a Amil negar a cirurgia?
• A Justiça costuma decidir a favor do paciente?
Quando a Amil deve cobrir a cirurgia de coluna?
A cirurgia de coluna é indicada para tratar diversas patologias graves, entre elas:
• Hérnia de disco;
• Estenose do canal vertebral;
• Fraturas vertebrais;
• Compressão de raízes nervosas;
• Doenças degenerativas da coluna.
Esses procedimentos estão previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, o que torna a cobertura pela Amil obrigatória, desde que haja prescrição médica fundamentada e observância das carências contratuais eventualmente existentes.
Além disso, técnicas menos invasivas, como a cirurgia endoscópica de coluna, também podem ser cobertas, mesmo se a operadora inicialmente alegar que o procedimento não está no rol.
A Amil pode negar a cirurgia de coluna?
Apesar da obrigatoriedade, ainda é comum que a Amil negue a autorização para a cirurgia utilizando argumentos como:
• O procedimento não consta no Rol da ANS;
• Alegação de técnica experimental ou inovadora;
• Exigência de tratamentos mais conservadores antes da cirurgia.
Essas negativas, no entanto, não são absolutas. A Justiça brasileira entende que o médico que acompanha o paciente é quem melhor define o tratamento necessário, não cabendo à operadora substituir essa decisão.
Negar a cobertura de cirurgia essencial caracteriza prática abusiva, violando o Código de Defesa do Consumidor e a legislação da saúde suplementar.
O que fazer se a Amil negar a cirurgia?
Caso a Amil recuse a cobertura, o paciente pode adotar as seguintes medidas:
Solicitar a negativa formalmente: a operadora deve fornecer por escrito a justificativa da recusa, é um direito do consumidor.
Solicitar um relatório médico detalhado: o relatório deve descrever o CID da doença, a necessidade do procedimento, se já foi feito outro tratamento sem resultado e os riscos da não realização.
Buscar apoio jurídico especializado: Um advogado especializado em Direito à Saúde pode ingressar com uma ação judicial para garantir o fornecimento do tratamento. A atuação de um advogado especializado nessa área é fundamental. Esse profissional possui o conhecimento técnico e prático necessário para interpretar corretamente o contrato do plano de saúde, identificar cláusulas abusivas e apresentar a melhor estratégia jurídica para garantir o tratamento.
Em muitos casos, é possível obter uma liminar judicial que obriga o plano de saúde a fornecer o tratamento imediatamente, garantindo o início do procedimento sem atrasos.
A Justiça costuma decidir a favor do paciente?
Sim. A jurisprudência é amplamente favorável aos beneficiários de planos de saúde que sofrem negativa indevida de procedimentos essenciais como a cirurgia de coluna.
Vejamos trechos de uma decisão recente do Tribunal de Justiça de São Paulo (Agravo de Instrumento 2060122-71.2025.8.26.0000) que obriga a Amil a custear cirurgia de coluna:
“A necessidade e urgência da intervenção cirúrgica estão devidamente justificadas por recomendação médica constante dos autos (fls. 36/38 dos autos de origem), e o relatório médico descreve a delicadeza do quadro e a necessidade dos materiais solicitados para o sucesso da cirurgia.”
“Ademais, a discussão travada nos autos se amolda, em cognição não exauriente, ao entendimento consolidado pela Súmula nº 102 desta Corte: Súmula nº 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS..”
“A avaliação de junta médica mantida pela fornecedora de serviço não é hábil a infirmar a prescrição do médico assistente, pois, por razões óbvias, aquela tende a limitar gastos da empresa que os contrata, em detrimento da situação especial do consumidor que tem no médico assistente alguém imparcial cujo único desiderato é restabelecer a saúde do assistido”.
Clique aqui e veja a decisão na íntegra.
Conclusão
A cirurgia de coluna é fundamental para restaurar a qualidade de vida e a saúde de muitos pacientes. Quando indicada por médico especializado, a Amil tem a obrigação legal de custear o procedimento.
Diante de qualquer negativa, não se conforme. Buscar auxílio jurídico especializado é essencial para garantir acesso imediato ao tratamento e proteger seu direito à saúde. Sua vida e bem-estar não podem esperar.
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