Plano de Saúde deve custear cirurgia no Ombro?
Saiba como funciona a cobertura e o que fazer em caso de negativa.
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Sofrer a negativa de custeio de um procedimento cirúrgico do Plano de Saúde pode ser frustrante e desanimador para os beneficiários, os deixando confusos a respeito dos seus direitos.
Afinal, o plano de saúde é obrigado a custear uma cirurgia no ombro, ou procedimentos similares? Neste artigo iremos explicar o tema abordando os seguintes pontos:
• O Plano de Saúde deve custear cirurgia no ombro?
• Quais cirurgias no ombro devem ser custeadas?
• A Justiça é favorável ao paciente?
• O que fazer diante de uma negativa de custeio?
O Plano de Saúde deve custear Cirurgia no Ombro?
Sim, o Plano de Saúde é obrigado a custear cirurgia no ombro quando houver prescrição médica fundamentada. Negar o procedimento é prática abusiva e pode ser contestada na Justiça.
A cirurgia no ombro é indicada para diversos problemas ortopédicos que afetam a mobilidade e causam dores intensas. Apesar disso, é comum que planos de saúde neguem o procedimento, alegando limitações contratuais ou ausência no rol da ANS.
O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde é uma lista elaborada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) que define quais exames, consultas, terapias, cirurgias e medicamentos os planos de saúde devem cobrir, obrigatoriamente. Entretanto, o entendimento atual é de que o rol é apenas uma referência, e não impede que procedimentos que não estejam presentes na lista sejam custeados.
Quais cirurgias no ombro devem ser custeadas pelo plano de saúde?
De acordo com a Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, diversas cirurgias no ombro estão incluídas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, o que torna sua cobertura obrigatória pelos planos de saúde.
Entre as mais comuns, destacam-se:
• Artroscopia do ombro (com ou sem sutura de lesões);
• Reparação do manguito rotador;
• Correção de luxações recidivantes;
• Cirurgia para calcificação tendinosa;
• Tenotomia e tenodese do bíceps.
Se o procedimento for prescrito por um médico especialista, e houver cobertura hospitalar no contrato, o plano de saúde deve custear integralmente o tratamento.
O Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) pode ser consultado aqui.
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A Justiça é favorável ao paciente?
Sim, desde que haja indicação médica, o Plano deve custear o procedimento no ombro.
Conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ) no Tema repetitivo 1.082, a operadora não pode substituir a indicação médica por decisões internas. Ou seja, a opinião do médico assistente, que acompanha o caso, deve prevalecer diante da Junta Médica.
Os tribunais têm reiteradamente decidido que a negativa de cobertura para cirurgias ortopédicas, como as do ombro, viola direitos básicos do consumidor, especialmente quando há risco de agravamento do quadro clínico.
O que diante de uma negativa de custeio?
Infelizmente, não é raro que os Planos neguem procedimentos cirúrgicos essenciais, ou que deveriam ser custeados. Desta forma, se você recebeu uma negativa de custeio, atente-se aos passos:
1. Junte documentos médicos: relatório médico assertivo e detalhado, com laudos e exames médicos que demonstrem a necessidade do tratamento prescrito.
2. Obtenha a negativa de cobertura do tratamento médico negado, fornecida pelo Plano e com a devida justificativa. Vale lembrar que o Plano de Saúde é obrigado a fornecer a negativa por escrito, de acordo com as regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
• A justificativa de que o tratamento não está incluso contratualmente ou não está presente no Rol da ANS, não são suficientes para que a Operadora do Plano de Saúde se recuse a arcar com os custos do procedimento.
3. Com os documentos em mãos, procure um advogado especialista em Direito Médico e da Saúde, que saberá atuar com rapidez e entendendo as necessidades do seu caso. A atuação do profissional é realizada com urgência para garantir os seus direitos, inclusive com um pedido de liminar, para reverter a decisão da operadora do Plano de Saúde, e conseguir o seu tratamento o mais rápido possível.
Conclusão:
A cirurgia no ombro é um procedimento necessário e amparado pelas normas da ANS. Portanto, o plano de saúde tem obrigação de custear o tratamento, desde que haja prescrição médica e cobertura contratual.
Se a operadora negar, o beneficiário não deve aceitar passivamente. Buscar orientação jurídica é fundamental para garantir seu direito ao tratamento e à recuperação da saúde.
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