Plano de Saúde deve custear cirurgia de LCA?
Saiba como funciona a cobertura e o que fazer em caso de negativa.
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A lesão do ligamento cruzado anterior é comum em atletas e pessoas que sofreram trauma no joelho. Quando não tratada adequadamente, pode gerar instabilidade, dor crônica e perda de mobilidade. A cirurgia é essencial para restaurar a função articular. Mesmo sendo necessária, as Operadoras podem negar o tratamento, ou materiais cirúrgicos, com as mais diversas justificativas.
Neste artigo iremos explicar a cobertura do Plano de Saúde e o que fazer diante de uma negativa de custeio, abordando os seguintes pontos:
• Plano de Saúde deve custear cirurgia de LCA?
• Os materiais cirúrgicos indicados pelo médico devem ser custeados pelo Plano?
• O que fazer diante de uma negativa de custeio?
O Plano de Saúde deve custear Cirurgia de LCA?
Sim, o plano de saúde deve custear a cirurgia no ligamento cruzado anterior quando houver prescrição médica fundamentada. Uma negativa de custeio pode ser abusiva e contestada judicialmente.
O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde é uma lista elaborada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) que define quais exames, consultas, terapias, cirurgias e medicamentos os planos de saúde devem cobrir, obrigatoriamente.
O procedimento de LCA consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, o que torna obrigatória sua cobertura por planos com segmentação hospitalar e/ou ambulatorial com internação.
A operadora é obrigada a custear:
• A cirurgia de reconstrução do LCA;
• A anestesia e internação;
• Os materiais cirúrgicos utilizados no procedimento;
• A reabilitação pós-operatória (quando incluída no contrato).
Sendo assim, havendo prescrição médica fundamentada e segmentação hospitalar no contrato, o plano de saúde deve autorizar e custear a cirurgia.
Os materiais cururgicos indicados pelo médico devem ser custeados pelo Plano?
Sim. O plano de saúde também deve custear os materiais cirúrgicos necessários à realização da cirurgia de LCA, desde que sejam compatíveis com o procedimento prescrito e aprovados pela Anvisa.
Os Planos de Saúde, após a análise de sua Junta Médica, costumam negar alguns materiais cirúrgicos solicitados pelo médico que acompanha o paciente, seja por divergência de quantidade, ou da característica do material. Entretanto, segundo a Lei dos Planos de Saúde (nº 9.656/1998), e as resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), essa negativa é ABUSIVA e ILEGAL.
É importante destacar que em caso de divergência de opiniões do médico assistente e a Junta Médica, o Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que:
“o Plano de Saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. (…)” Trecho extraído do AgInt no REsp 1453763/ES, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA (DJe 15/06/2020).
Ou seja, a Justiça entende que o médico assistente é o mais capacitado para estabelecer o tratamento adequado ao caso do paciente. Isso quer dizer que, se existe divergência entre a opinião do médico, e da Junta Médica do Plano de Saúde, deve prevalecer a opinião do médico que solicitou o procedimento cirúrgico, e os devidos materiais cirúrgicos.
A operadora não pode autorizar a cirurgia e se recusar a cobrir os materiais, pois o procedimento sem eles se torna inviável ou ineficaz. A negativa é considerada abusiva, conforme entendimento pacificado no Judiciário.
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O que diante de uma negativa de custeio?
Infelizmente, não é raro que os Planos neguem procedimentos cirúrgicos essenciais, ou materiais que deveriam ser custeados. Desta forma, se você recebeu uma negativa de custeio, atente-se aos passos:
1. Junte documentos médicos: relatório médico assertivo e detalhado, com laudos e exames médicos que demonstrem a necessidade do tratamento prescrito.
2. Obtenha a negativa de cobertura do tratamento médico negado, fornecida pelo Plano e com a devida justificativa. Vale lembrar que o Plano de Saúde é obrigado a fornecer a negativa por escrito, de acordo com as regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
3. Com os documentos em mãos, procure um advogado especialista em Direito Médico e da Saúde, que saberá atuar com rapidez e entendendo as necessidades do seu caso. A atuação do profissional é realizada com urgência para garantir os seus direitos, inclusive com um pedido de liminar, para reverter a decisão da operadora do Plano de Saúde, e conseguir o seu tratamento o mais rápido possível.
Conclusão:
A cirurgia de LCA é essencial para a recuperação da função do joelho e qualidade de vida do paciente. Se o médico prescreveu o procedimento, o plano de saúde é obrigado a autorizar e custear a cirurgia, incluindo os materiais necessários.
Diante de qualquer recusa, procure um advogado especializado e defenda seu direito. Não deixe que a burocracia comprometa sua saúde.
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