O plano de saúde deve fornecer o medicamento Zolgensma?
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Sim, os planos de saúde são obrigados a fornecer o medicamento Zolgensma (onasemnogeno abeparvoveque) para tratamento de Atrofia Muscular Espinhal (AME), desde que haja prescrição médica. A recusa pode ser considerada abusiva e revertida judicialmente.
Neste artigo, iremos abordar os seguintes pontos:
• O que é o Zolgensma e para que serve?
• Por que os planos negam o Zolgensma?
• O que diz a lei sobre o Zolgensma?
• O que fazer se o plano de saúde negar o Zolgensma?
O que é o Zolgensma e para que serve?
O Zolgensma é indicado para pacientes com Atrofia Muscular Espinhal (AME) tipo 1, uma doença genética rara e progressiva que afeta os neurônios motores da medula espinhal, levando à perda de força muscular, dificuldades respiratórias e, em muitos casos, à morte precoce.
É uma terapia gênica inovadora, administrada em dose única, que insere no organismo uma cópia funcional do gene SMN1. Seu objetivo é interromper a progressão da AME, devolvendo à criança a capacidade de produzir a proteína necessária para a função motora.
O diferencial do Zolgensma é que ele atua diretamente no gene defeituoso, sendo uma terapia gênica de dose única com efeitos duradouros. Por ser extremamente eficaz, o Zolgensma tem sido solicitado por médicos como o tratamento mais adequado, especialmente quando diagnosticado precocemente.
Com custo médio estimado em R$ 7 milhões por aplicação, o medicamento vinha sendo obtido por famílias brasileiras por via judicial. Dados do Ministério da Saúde indicam que, entre janeiro de 2019 e setembro de 2022, foram ajuizadas 136 ações judiciais com pedidos de fornecimento do Zolgensma, gerando um gasto de aproximadamente R$ 944,8 milhões, com decisões favoráveis em 83% dos casos.
Por que os planos negam o Zolgensma?
O Zolgensma é frequentemente negado pelas operadoras com base em justificativas que nem sempre têm respaldo legal. Os argumentos mais comuns incluem:
• Medicamento não está no rol da ANS;
• Alto custo do tratamento;
• Caráter experimental da terapia;
• Indicação fora da bula ou protocolo oficial.
Apesar dessas alegações, a recusa é considerada abusiva quando há indicação médica fundamentada e risco à vida do paciente. A jurisprudência tem se consolidado no sentido de que o rol da ANS é exemplificativo e que o médico assistente tem autoridade para definir o melhor tratamento.
O que diz a lei sobre o Zolgensma?
O fornecimento do Zolgensma é amparado por uma série de normas e princípios legais:
Constituição Federal: O artigo 196 estabelece que a saúde é direito de todos e dever do Estado. No contexto dos planos de saúde, essa obrigação se estende às operadoras privadas.
Código de Defesa do Consumidor (CDC): O CDC protege o consumidor contra práticas abusivas e cláusulas que limitem seus direitos essenciais. A negativa de um medicamento prescrito por médico especialista pode ser considerada prática abusiva.
Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98): A legislação obriga a cobertura de doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID), como é o caso da AME. Embora o Zolgensma não esteja incluído expressamente no rol da ANS, a lei não permite a recusa de tratamentos indispensáveis.
Além disso, A diretoria colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aprovou a incorporação do medicamento Onasemnogeno abeparvoveque, na lista de coberturas obrigatórias das operadoras de planos de saúde. Com o nome comercial Zolgensma (Novartis), o medicamento é usado para tratamento de pacientes com Atrofia Muscular Espinhal (AME) tipo I, com até 6 meses de idade.
O que fazer se o plano de saúde negar o Zolgensma?
Se o plano de saúde recusar a cobertura do Zolgensma, siga estes passos:
Solicite a negativa por escrito: Peça ao plano que formalize os motivos da recusa. Esse documento será importante na ação judicial e é um direito do consumidor.
Reúna documentação médica: Inclua laudos, exames, receita do médico, relatório clínico e CID. Quanto mais completo, melhor.
Registre reclamação na ANS: A Agência Nacional de Saúde Suplementar pode mediar conflitos e, em alguns casos, pressionar o plano a cumprir suas obrigações.
Busque apoio jurídico especializado: Um advogado com experiência em planos de saúde poderá ingressar com ação judicial, com pedido de liminar, garantindo o fornecimento imediato da medicação.
Em muitos casos, os juízes deferem liminares com prazos curtos para que o plano forneça o Zolgensma, sob pena de multa diária.
Conclusão
O Zolgensma representa uma esperança significativa para pacientes com AME. Com a prescrição médica adequada e o registro na Anvisa, os planos de saúde têm a obrigação legal de custear o tratamento. Em caso de negativa, é fundamental buscar orientação jurídica para garantir o acesso ao medicamento.
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