Plano de saúde negou exame: o que fazer e como garantir seus direitos
Últimas Postagens:
O plano de saúde não pode negar exame prescrito por médico responsável, mesmo que o procedimento não esteja no rol da ANS. A recusa é ilegal e pode ser revertida judicialmente.
A negativa de exames solicitados por médicos especialistas é uma das práticas mais comuns entre planos de saúde. Muitas vezes, a operadora alega que o exame não está coberto pelo contrato ou que não atende às regras da ANS — mas essas justificativas, na maioria dos casos, não têm respaldo legal.
Neste artigo abordaremos os seguintes pontos:
• Quando a recusa de exame pelo plano é ilegal?
• O que fazer se o plano negar o exame?
• O que diz a lei sobre cobertura de exames?
• A Justiça reconhece esse direito?
Quando a recusa de exame pelo plano é ilegal?
A recusa é considerada abusiva quando:
• O exame foi prescrito por um médico habilitado;
• Existe relação direta com o diagnóstico ou tratamento da doença coberta pelo plano;
• A operadora usa o rol da ANS como desculpa para limitar o tratamento;
• A negativa é baseada em critérios administrativos ou financeiros, e não clínicos.
Segundo a Lei nº 14.454/2022, o rol de procedimentos da ANS é exemplificativo, e não pode ser usado como motivo para negar um exame essencial ao paciente.
O que fazer se o plano negar o exame?
Se você recebeu uma recusa de cobertura, siga os passos abaixo:
1. Solicite a negativa por escrito: A operadora é obrigada a informar, por escrito e em linguagem clara, os motivos da recusa (RN nº 319/2013 da ANS).
2. Obtenha um relatório médico detalhado: Peça ao seu médico um documento que explique a necessidade do exame, com diagnóstico (CID), finalidade do exame e os riscos da omissão.
3. Registre uma reclamação na ANS: Você pode denunciar a operadora pelo site www.gov.br/ans ou pelo telefone 0800 701 9656.
4. Procure um advogado especialista em saúde: Um profissional da área pode ingressar com ação judicial com pedido de liminar, obrigando o plano a custear o exame imediatamente.
Contar com o apoio de um advogado especializado é fundamental para garantir que seus direitos sejam plenamente respeitados. O profissional poderá orientar sobre os melhores caminhos legais, reunir as provas necessárias e representar seus interesses em eventual ação judicial.
O que diz a lei sobre cobertura de exames?
A Lei nº 9.656/98 garante que planos de saúde devem cobrir os exames necessários para o tratamento das doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID).
Além disso, a Lei nº 14.454/2022 consolidou o entendimento de que o rol da ANS é apenas uma referência mínima, e não uma lista limitadora.
Ou seja: o plano não pode usar o rol da ANS como desculpa para recusar um exame que tenha base científica e prescrição médica.
A Justiça reconhece esse direito?
Sim. Tribunais de todo o país têm reafirmado que o plano de saúde não pode interferir na conduta médica e que a recusa indevida pode gerar danos morais e materiais.
Exemplo de jurisprudência:
O Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) na Apelação Cível 1003455-09.2024.8.26.0068 manteve a condenação de uma operadora de plano de saúde ao custeio integral de medicamentos e exames indicados por prescrição médica, mesmo que fora do rol da ANS e com uso “off label” (fora da bula aprovada pela Anvisa). A Justiça entendeu que o rol da ANS não esgota as possibilidades de exames e tratamentos a serem cobertos pelo plano.
O Tribunal de Justiça do Distrito Federal (TJDFT) negou provimento ao recurso de um plano de saúde por autogestão que se recusava a custear exame de imagem do tipo PET-SCAN/CT, indicado a paciente com câncer de próstata. A operadora alegava que o exame não constava no rol da ANS, o que justificaria a negativa de cobertura. No entanto, o Tribunal considerou essa justificativa ilegal.
O acórdão reafirma que, embora os planos de autogestão não estejam submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, continuam obrigados a garantir a cobertura de exames e tratamentos necessários à saúde do beneficiário. A Corte destacou que a lista de procedimentos da ANS é meramente exemplificativa, e não exaustiva, não podendo restringir o direito ao tratamento adequado prescrito por médico assistente.
A recusa da operadora em fornecer o exame foi considerada abusiva e contrária à finalidade do contrato, afrontando a dignidade da pessoa humana e o princípio da eticidade que rege as relações contratuais, conforme o artigo 421 do Código Civil. (Acórdão 1639593, 0700335-37.2022.8.07.0001, publicado no DJe: 24/11/2022.)
Mesmo em planos de autogestão, é abusiva a negativa de cobertura de exame essencial indicado por médico, ainda que fora do rol da ANS. A lista da ANS tem caráter meramente exemplificativo e não pode limitar o tratamento necessário à saúde do beneficiário.
Conclusão
Se o seu plano de saúde negou um exame indicado pelo seu médico, você pode e deve buscar seus direitos. A recusa sem justificativa clínica é ilegal, e a Justiça tem sido firme na proteção do paciente.
Com orientação adequada, é possível conseguir a autorização do exame com urgência e ainda pleitear indenização pela negativa indevida.
Fale com um Advogado
Se preferir, preencha o formulário abaixo, nossa equipe de atendimento retornará a sua mensagem o mais breve possível. Lembre-se de preencher todos os campos abaixo.
