O Plano de saúde deve custear mamoplastia redutora?
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Sim. O plano de saúde é obrigado a cobrir a mamoplastia redutora quando há indicação médica para tratamento da gigantomastia, condição que causa sérios problemas de saúde física e mental.
A gigantomastia é caracterizada pelo crescimento excessivo das mamas, resultando em dores nas costas, ombros e pescoço, além de problemas dermatológicos e psicológicos. Nesses casos, a mamoplastia redutora é considerada um procedimento reparador, não estético, e deve ser coberta pelos planos de saúde.
Neste artigo abordaremos os seguintes pontos:
• O que é gigantomastia?
• Mamoplastia redutora: procedimento reparador
• O que diz a Lei
• A justiça a favor da paciente
• O que fazer diante da negativa do plano?
O que é gigantomastia?
A gigantomastia é uma condição médica em que há crescimento anormal das mamas, causando desconforto físico e psicológico significativo. Os sintomas incluem:
• Dores crônicas nas costas, ombros e pescoço;
• Problemas posturais;
• Irritações e infecções na pele;
• Dificuldade para realizar atividades físicas;
• Impacto negativo na saúde mental.
Mamoplastia redutora: procedimento reparador
A mamoplastia redutora, nesses casos, é indicada para aliviar os sintomas causados pela gigantomastia. A cirurgia é feita para melhorar o conforto físico, como alívio de dores nas costas e pescoço.
Quando há laudo médico atestando a necessidade do procedimento por motivos de saúde, a cirurgia é considerada reparadora e não estética, sendo obrigatória a cobertura pelo plano de saúde. Nesses casos, é sempre indicado que o médico redija um laudo detalhado, informando a situação clínica da paciente e demonstrando que não é uma cirurgia estética. Pois, este é um dos argumentos utilizados pelo plano de saúde para negar o procedimento cirúrgico.
O que diz a Lei?
A Lei nº 9.656/98, que regula os planos de saúde, e o Código de Defesa do Consumidor (CDC) garantem ao paciente o direito à cobertura de procedimentos necessários ao tratamento de doenças cobertas pelo plano.
Além disso, a Lei nº 14.454/2022 estabelece que o rol de procedimentos da ANS é exemplificativo, ou seja, serve como referência mínima, não podendo limitar o acesso a tratamentos eficazes e necessários.
A Justiça a favor da paciente
Os tribunais têm decidido favoravelmente aos pacientes que buscam a cobertura da mamoplastia redutora para tratamento da gigantomastia. Decisões recentes reforçam que a negativa de cobertura é abusiva quando há indicação médica e comprovação dos prejuízos à saúde causados pela condição.
Vejamos algumas decisões de diferentes Tribunais do Brasil:
O Tribunal de Justiça do Distrito Federal (TJDFT) manteve a condenação de um plano de saúde que havia negado a cobertura para cirurgia de mamoplastia redutora, indicada a paciente portadora de hipertrofia mamária (gigantomastia). A operadora alegava ausência de cobertura contratual e tentou afastar o interesse processual da autora, o que foi rejeitado.
A Corte reafirmou que a relação entre beneficiária e operadora de plano de saúde é regida pelo Código de Defesa do Consumidor e pela Lei nº 9.656/98, e que o rol da ANS é apenas uma referência mínima para cobertura, não sendo exaustivo. Assim, a existência de prescrição médica justifica a obrigatoriedade da cobertura, ainda que o procedimento não conste no rol. No caso, ficou comprovada a necessidade médica da cirurgia, recomendada para corrigir disfunções causadas pela condição clínica da autora. (TJDFT – Apelação Cível nº 0708176-34.2023.8.07.0006, Rel. Des. Fátima Rafael, 3ª Turma Cível, julgado em 27/06/2024, publicado em 12/07/2024)
O Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) manteve a condenação de um plano de saúde à cobertura da cirurgia de mamoplastia redutora para paciente portadora de hipertrofia mamária (gigantomastia) associada a deformidades lombares. A operadora alegava ausência de obrigatoriedade por se tratar, supostamente, de procedimento estético, mas o Tribunal afastou essa justificativa.
A decisão reconheceu que a cirurgia tem caráter funcional e terapêutico, conforme prescrição médica e evidências técnicas. A Nota Técnica nº 1867/2024 do NAT-JUS/SP foi expressamente citada como elemento favorável à paciente, confirmando que o procedimento não é meramente estético e é clinicamente indicado. Além disso, o acórdão reafirma que o rol da ANS pode ser ampliado em situações específicas, sobretudo quando há comprovação de necessidade médica. (TJSP – Apelação Cível nº 1015862-52.2022.8.26.0477, Rel. Des. Viviani Nicolau, 3ª Câmara de Direito Privado, julgado em 09/05/2025)
Essas decisões recentes servem para mostrar que, quando prescrita por médico e indicado o procedimento cirúrgico funcional, o plano de saúde deve custear.
O que fazer diante da negativa do plano?
Solicite a negativa por escrito: A operadora deve fornecer a justificativa formal da recusa, é um direito do beneficiário.
Obtenha um laudo médico detalhado: O relatório deve conter o CID da doença, a situação clínica, a necessidade da cirurgia e os riscos da não realização.
Reúna documentação: Inclua exames, laudos e qualquer outro documento que comprove a condição.
Procure um advogado especializado em Direito da Saúde: Ele poderá ingressar com uma ação judicial com pedido de liminar para garantir a realização do procedimento.
Contar com o apoio de um advogado especializado é fundamental para garantir que seus direitos sejam plenamente respeitados. O profissional poderá orientar sobre os melhores caminhos legais, reunir as provas necessárias e representar seus interesses em eventual ação judicial.
Conclusão
Se você sofre com gigantomastia e teve a mamoplastia redutora negada pelo plano de saúde, saiba que a recusa pode ser considerada abusiva. Com orientação jurídica adequada, é possível garantir o acesso ao tratamento necessário para sua saúde e bem-estar.
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