Plano de saúde se recusa a cobrir fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicoterapia infantil
Entenda seus direitos e o que fazer diante da negativa
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Se o plano de saúde recusou a cobertura de fonoaudiologia, terapia ocupacional (TO) ou psicoterapia para uma criança, essa negativa pode ser considerada abusiva e ilegal, especialmente quando há prescrição médica.
Esses tratamentos são fundamentais para o desenvolvimento infantil, especialmente em casos de transtornos do neurodesenvolvimento, como o Transtorno do Espectro Autista (TEA), atrasos na fala, dificuldades motoras, TDAH e outras condições que afetam a qualidade de vida da criança.
Neste artigo, você vai entender o que diz a lei, como agir diante da recusa, e como a Justiça tem decidido sobre o tema.
O plano de saúde pode recusar essas terapias?
Não. Com base na Lei nº 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde) e no Código de Defesa do Consumidor, o plano de saúde não pode negar terapias prescritas por profissionais habilitados, especialmente quando são essenciais para o tratamento de uma condição médica diagnosticada.
A negativa com base nos seguintes argumentos é considerada abusiva:
• “Excesso de sessões mensais”; “tratamento fora do rol da ANS”; “caráter pedagógico ou não clínico”; “falta de previsão contratual”.
O entendimento atual é de que o rol da ANS é exemplificativo, e tratamentos essenciais com prescrição médica devem ser custeados, mesmo se não estiverem no rol ou ultrapassarem os limites preestabelecidos.
Isso vale especialmente para:
• Crianças com TEA que necessitam de terapias frequentes;
• Pacientes em recuperação de AVC;
• Pessoas com síndromes genéticas, deficiências motoras ou cognitivas;
• Casos de reabilitação pós-cirúrgica.
O que diz a lei sobre o tratamento multidisciplinar para autismo, especificamente?
A Lei nº 12.764/2012, conhecida como Lei Berenice Piana, reconhece a pessoa com autismo como pessoa com deficiência para todos os efeitos legais. Por isso, os direitos garantidos pelo Estatuto da Pessoa com Deficiência (Lei nº 13.146/2015) também se aplicam.
Além disso, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) incluiu no rol de coberturas obrigatórias o tratamento multidisciplinar para TEA, que pode englobar:
• Terapia ocupacional;
• Psicologia;
• Fonoaudiologia;
• Psicopedagogia;
• Atendimento com neuropediatra; e
• Sessões de intervenção precoce (ABA ou outras abordagens reconhecidas).
A negativa com base em limitação de sessões, ausência de indicação no rol da ANS ou alegação de que o tratamento é “pedagógico e não clínico” é juridicamente insustentável, quando há prescrição médica e relatório técnico.
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O que fazer se o plano negar a fono, TO ou psicoterapia?
Infelizmente não é raro que os Planos de Saúde neguem tratamentos que são essenciais e devem ser fornecidos, obrigatoriamente. Diante dessa situação, é importante receber uma orientação adequada e seguir os passos:
1. Nessa situação, é relevante ter em mãos um relatório médico assertivo e detalhado, com laudos que atestem o transtorno do espectro autista e exames médicos que demonstrem a necessidade do tratamento ou medicamento prescrito.
2. Obtenha a negativa de cobertura do tratamento ou medicamento por escrito. Vale lembrar que o plano de saúde é obrigado a fornecer a negativa por escrito, de acordo com as regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
É importante ressaltar que a justificativa de que o medicamento ou tratamento prescrito não se encontram no Rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) não é suficiente para que a operadora do plano de saúde se recuse a arcar com os custos.
3. Com os documentos em mãos, procure um advogado especialista em Direito Médico e da Saúde, que saberá atuar com rapidez e entendendo as necessidades do seu caso. A atuação do profissional é realizada com urgência para garantir os seus direitos, inclusive com um pedido de liminar, para reverter a decisão da operadora do Plano de Saúde e garantir que todo o tratamento seja custeado.
Conclusão
Se o seu plano de saúde recusou fonoaudiologia, TO ou psicoterapia para uma criança, saiba que isso pode ser revertido na Justiça. A lei protege o direito da criança a um tratamento integral e contínuo, respeitando sempre a prescrição médica.
Não aceite a negativa como definitiva. Com apoio jurídico especializado, é possível garantir a liberação das terapias com rapidez, por meio de uma decisão judicial.
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