O Plano de saúde deve fornecer Tremfya (guselcumabe)?
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Sim. Os planos de saúde são obrigados a fornecer o medicamento Tremfya® (guselcumabe) aos pacientes diagnosticados com psoríase em placas moderada a grave, artrite psoriática ativa ou retocolite ulcerativa ativa moderada a grave, desde que haja prescrição médica fundamentada.
O Tremfya® é um medicamento biológico aprovado pela Anvisa para o tratamento dessas condições autoimunes. Ele atua inibindo a interleucina-23 (IL-23), uma proteína envolvida nos processos inflamatórios associados a essas doenças, proporcionando alívio dos sintomas e melhora na qualidade de vida dos pacientes.
Neste artigo abordaremos os seguintes pontos:
• O que é o Tremfya (guselcumabe) e para que serve?
• O plano de saúde é obrigado a fornecer o Tremfya?
• O que fazer em caso de negativa do plano de saúde?
• Jurisprudência favorável ao paciente
O que é o Tremfya® (guselcumabe) e para que serve?
O Tremfya® (guselcumabe) é um anticorpo monoclonal totalmente humano que se liga à subunidade p19 da interleucina-23 (IL-23), inibindo sua atividade. É indicado para o tratamento de:
• Psoríase em placas moderada a grave: Para pacientes adultos que são candidatos à terapia sistêmica ou fototerapia.
• Artrite psoriática ativa: Em adultos que não responderam adequadamente ou são intolerantes a uma ou mais terapias antirreumáticas modificadoras da doença (DMARDs).
• Retocolite ulcerativa ativa moderada a grave: Em adultos que tiveram resposta inadequada, perda de resposta ou intolerância às terapias convencionais, terapias biológicas ou inibidores da JAK.
O plano de saúde é obrigado a fornecer o Tremfya?
Sim. Mesmo que o Tremfya não esteja incluído no rol da ANS, os planos de saúde são obrigados a fornecê-lo quando houver prescrição médica e registro na Anvisa. A Lei nº 9.656/98 e o Código de Defesa do Consumidor garantem esse direito aos pacientes. Ademais, a jurisprudência brasileira tem reconhecido a obrigatoriedade da cobertura, considerando abusiva a negativa por parte das operadoras.
Além disso, desde 2020, a própria ANS passou a recomendar a inclusão do guselcumabe na cobertura obrigatória para pacientes com psoríase moderada a grave, nos seguintes casos:
• PASI (índice de gravidade) maior que 10;
• Acometimento superior a 10% da superfície corporal;
• DLQI (índice de qualidade de vida em dermatologia) superior a 10;
• Psoríase em áreas como unhas, palmas e plantas dos pés, genitália, rosto, couro cabeludo ou dobras, resistente ao tratamento convencional.
Portanto, ainda que o seu caso não se enquadre exatamente nos critérios da ANS, é possível buscar o fornecimento do Tremfya (guselcumabe) judicialmente, com base na prescrição médica individualizada e na legislação vigente.
O que fazer em caso de negativa do plano de saúde?
Solicite a negativa por escrito: A operadora deve fornecer a justificativa formal da recusa, é um direito do beneficiário.
Obtenha um relatório médico detalhado: O documento deve conter o diagnóstico, a CID da doença, a indicação do medicamento, a justificativa clínica e os riscos de não iniciar o tratamento.
Reúna a documentação necessária: Inclua exames, receitas, laudos e qualquer outro documento que comprove a condição.
Procure um advogado especializado em Direito à Saúde: O profissional poderá ingressar com uma ação judicial com pedido de liminar para garantir o fornecimento do medicamento ou tratamento o mais breve possível.
Contar com o apoio de um advogado especializado é fundamental para garantir que seus direitos sejam plenamente respeitados. O profissional poderá orientar sobre os melhores caminhos legais, reunir as provas necessárias e representar seus interesses em eventual ação judicial.
Jurisprudência favorável ao paciente
Os tribunais brasileiros têm reconhecido o direito dos pacientes ao acesso ao Tremfya®, mesmo quando o medicamento não está incluído no rol da ANS. Decisões recentes têm determinado que a negativa de cobertura por parte dos planos de saúde é abusiva e viola os direitos do consumidor.
Vejamos algumas decisões:
O Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) manteve decisão liminar que obrigou um plano de saúde a fornecer o medicamento Tremfya (guselcumabe) a uma paciente com psoríase grave. A operadora havia recusado o fornecimento alegando que o fármaco não consta no rol da ANS e questionando a multa fixada em caso de descumprimento. Contudo, o Tribunal negou o recurso da operadora e considerou a negativa injustificada diante do quadro clínico da paciente. (TJSP; Agravo de Instrumento 2024958-45.2025.8.26.0000).
O Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) manteve decisão liminar que obrigou um plano de saúde a fornecer o medicamento Guselcumabe (Tremfya) 100 mg a uma paciente com psoríase grave. A operadora havia recorrido contra a decisão, mas o Tribunal confirmou a obrigatoriedade da cobertura.
A paciente demonstrou, por meio de laudos médicos, que já havia realizado tratamentos convencionais sem sucesso e que atende integralmente aos critérios previstos na Diretriz de Utilização Técnica (DUT 65.5) da ANS. Além disso, o Tremfya já está incluído no rol da ANS desde a Resolução Normativa nº 536/2022, sendo indicado para uso subcutâneo. (TJSP, Agravo de Instrumento 2123057-84.2024.8.26.0000)
Essas decisões mostram que a ausência do medicamento no rol da ANS não autoriza sua negativa quando há prescrição médica fundamentada e risco à saúde do paciente. Além disso, quando o medicamento já consta no rol da ANS e há comprovação de que a paciente preenche os critérios da diretriz de utilização o plano de saúde não pode se negar a custear.
Conclusão
Se você possui prescrição médica para o uso do Tremfya® (guselcumabe) e teve a cobertura negada pelo plano de saúde, saiba que essa recusa é considerada abusiva e ilegal. Com orientação jurídica adequada, é possível garantir o acesso ao tratamento necessário para sua saúde e bem-estar.
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