Plano de saúde é obrigado a fornecer Apixabana (Eliquis®)?
Entenda seus direitos e saiba como agir em caso de uma negativa.
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Pacientes com trombose, embolia pulmonar ou fibrilação atrial frequentemente recebem a prescrição de anticoagulantes modernos como a Apixabana (nome comercial: Eliquis®). Reconhecida por sua eficácia e segurança, a Apixabana tem sido indicada como uma das principais opções para prevenir acidentes vasculares cerebrais (AVC) e eventos tromboembólicos graves.
No entanto, muitos beneficiários de planos de saúde se deparam com a negativa de cobertura desse medicamento, com justificativas como “medicamento fora do rol da ANS” ou “existência de genéricos mais baratos”. Essas alegações, embora comuns, nem sempre são juridicamente válidas.
Entretanto, sim, o plano de saúde é obrigado a fornecer a Apixabana quando há prescrição médica fundamentada.
O que é a Apixabana (Eliquis®) e para que serve?
A Apixabana é um anticoagulante oral utilizado na prevenção e tratamento de eventos tromboembólicos, como trombose venosa profunda (TVP), embolia pulmonar (EP) e prevenção de acidente vascular cerebral (AVC) em pacientes com fibrilação atrial não valvular. Seu uso é essencial para pacientes com risco elevado de formação de coágulos sanguíneos.
Por que os planos de saúde negam o fornecimento da Apixabana?
As operadoras de planos de saúde costumam negar a cobertura da Apixabana alegando que o medicamento não está incluído no Rol de procedimentos da ANS ou que existem alternativas terapêuticas mais econômicas.
No entanto, essa negativa é considerada abusiva, pois a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98) e a jurisprudência brasileira estabelecem que, havendo prescrição médica fundamentada, o tratamento deve ser coberto, mesmo fora das indicações da ANS.
Isso porque, entende-se que o Rol da ANS é apenas uma referência, e procedimentos, medicamentos podem ser custeados pelo Plano, ainda que não estejam presentes no Rol.
Os Planos de Saúde devem custear o Apixabana – Eliquis®?
Sim. De acordo com a Lei nº 9.656/98 e o Código de Defesa do Consumidor, os planos de saúde devem cobrir tratamentos prescritos por médicos, desde que o medicamento possua registro na Anvisa. E o Apixabana possuí esse registro.
O registro na ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) é a autorização oficial que permite a comercialização de medicamentos no Brasil. Para ser aprovado, o remédio passa por uma análise técnica rigorosa de segurança, eficácia e qualidade. Dessa forma, havendo o registro na ANVISA, o Plano não pode alegar que o medicamento é “experimental”.
Vale lembrar ainda que a prescrição do médico assistente, ou seja, aquele que acompanha o paciente e suas necessidades é considerada “soberana” em relação a opinião da Junta Médica, segundo o Superior Tribunal de Justiça. Vejamos:
“O STJ possui entendimento de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. (…)” Trecho extraído do AgInt no REsp 1453763/ES, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA (DJe 15/06/2020).
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O que fazer diante de uma negativa de custeio?
Infelizmente não é raro que os Planos de Saúde neguem o custeio de medicamentos essenciais, ou de alto custo, como o Apixabana. Entretanto, se você receber uma negativa, não está desamparado, uma vez que a Justiça resguarda o consumidor.
Fique atento aos seguintes passos:
1. Reúna toda a documentação, exames e laudos médicos e receitas que indiquem a necessidade do uso do medicamento pelo seu médico assistente.
2. Obtenha a Negativa por escrito. Segundo as regulamentações da ANS, o Plano é obrigado a fornecer a negativa por escrito, com a devida justificativa.
3. Por fim, procure um advogado especialista em Direito da Saúde. O advogado especializado é o mais indicado para na justiça, buscar com que o Plano custeie todo o seu tratamento, revertendo a negativa. Além de prestar as devidas orientações, um advogado especializado agirá com urgência, utilizando medidas liminares para garantir a rapidez e assegurar a saúde do paciente.
Conclusão:
A apixabana é um medicamento essencial no tratamento e prevenção de eventos tromboembólicos e, havendo prescrição médica fundamentada, o plano de saúde é obrigado a fornecer o medicamento. A negativa de cobertura pode ser contestada judicialmente, com base na legislação vigente e em jurisprudência favorável.
FAQ – Perguntas Frequentes
1. A apixabana está registrada na Anvisa? Sim, a Apixabana possui registro sanitário na Anvisa, o que reforça a obrigatoriedade de cobertura pelos planos de saúde.
2. O plano de saúde pode negar a Apixabana por não estar no rol da ANS? Não. Havendo prescrição médica fundamentada, a negativa de cobertura é considerada abusiva.
3. É necessário entrar com ação judicial para obter a Apixabana? Em muitos casos, sim. A ação judicial com pedido de liminar é uma via eficaz para garantir o fornecimento do medicamento de forma rápida.
4. Quanto custa a Apixabana? O custo da Apixabana pode variar, mas é considerado um medicamento de alto custo, sendo um fator que leva muitos pacientes a buscar a cobertura pelo plano de saúde.
5. O SUS fornece a Apixabana? O fornecimento pelo SUS é mais complexo e pode exigir ação judicial. No entanto, é possível obter o medicamento pelo SUS em casos específicos.
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