Plano de saúde negou medicamento oral para câncer: posso recorrer?
Entenda o que fazer diante da recusa e quais são os seus direitos.
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Sim. Se o plano de saúde negou um medicamento oral prescrito para o tratamento do câncer, você pode, e deve, recorrer. A negativa pode ser considerada ilegal, especialmente quando há prescrição médica e o fármaco possui registro na Anvisa.
Introdução:
Com os avanços na oncologia, medicamentos orais têm sido cada vez mais utilizados no tratamento de diversos tipos de câncer. Eles oferecem mais comodidade, reduzem internações e possibilitam que o paciente mantenha parte da rotina durante o tratamento. Porém, nem sempre as operadoras de planos de saúde acompanham essa evolução.
Muitos beneficiários recebem a prescrição do médico para iniciar o uso de um quimioterápico oral, mas se deparam com a negativa da operadora, sob alegações como “tratamento domiciliar”, “uso experimental” ou “ausência no rol da ANS”. Neste artigo, você vai entender por que essa prática é considerada abusiva e como garantir seus direitos na Justiça.
O que diz a Lei sobre medicamentos orais para o tratamento de câncer?
A Lei nº 12.880/2013 obriga todos os planos de saúde a cobrir o tratamento oral contra o câncer, desde que o medicamento esteja registrado na Anvisa. Isso vale inclusive para tratamentos realizados em ambiente ambulatorial ou domiciliar.
Além disso, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) consolidou o entendimento de que o rol da ANS é apenas uma referência e que o Plano não pode limitar o tratamento prescrito pelo médico, sobretudo quando a negativa se baseia apenas em formalidades administrativas.
Por que os planos de saúde negam medicamentos orais contra o câncer?
As recusas mais comuns são:
• “O medicamento é de uso domiciliar” – Isso não isenta o plano de fornecer, pois a quimioterapia oral está incluída nas coberturas obrigatórias;
• “O medicamento não consta no rol da ANS” – O rol é apenas uma referência mínima, não uma limitação. Desta forma, medicamentos que não estejam no Rol podem ser custeados pelo Plano.
• “A indicação é off-label (fora da bula)” – Se houver respaldo médico e científico, como registro do medicamento na ANVISA, o uso é válido;
• “Há opções mais baratas” – A escolha do medicamento cabe ao médico, e não ao plano.
Em todos esses casos, a recusa é passível de ação judicial com pedido de liminar.
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O que fazer em caso de negativa do plano de saúde?
Como informado ao longo do artigo, os Planos custumam negar o fornecimento do medicamentos considerados de “alto custo”. Entretando, a Justiça entende favorável ao consumidor, quando se trata de medicamentos essenciais, como os orais para o tratamento de câncer.
Desta forma, se você recebeu uma negativa de custeio do seu Plano de Saúde, siga os seguintes passos:
1. Solicite a negativa por escrito: A operadora deve fornecer a justificativa formal da recusa, é um direito do beneficiário.
2. Obtenha um relatório médico detalhado: O documento deve conter o diagnóstico, a CID da doença, a indicação do medicamento, a justificativa clínica e os riscos de não iniciar o tratamento. Inclua exames, receitas, laudos e qualquer outro documento que comprove a necessidade do medicamento.
3. Procure um advogado especializado em Direito à Saúde: O profissional poderá ingressar com uma ação judicial com pedido de liminar para garantir o fornecimento do medicamento ou tratamento o mais breve possível.
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