A Postal Saúde deve custear tratamentos médicos e cirurgias?
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O que é a Postal Saúde e como funciona?
A Postal Saúde – Caixa de Assistência e Saúde dos Empregados dos Correios, operadora de planos privados de assistência à saúde, registrada na Agência Nacional de Saúde Suplementar, classificada na modalidade autogestão, constituída em abril de 2013 é uma associação civil, sem fins lucrativos, com sede e foro na cidade de Brasília, Distrito Federal.
Os planos de saúde de autogestão são uma modalidade diferenciada dentro do setor de saúde suplementar no Brasil. Ao contrário dos planos individuais e coletivos tradicionais, esses planos “não visam lucro” e são administrados pelas próprias empresas ou instituições que oferecem a assistência aos seus funcionários e dependentes.
Muitas pessoas que possuem um plano de autogestão não conhecem seus direitos ou enfrentam dificuldades para obter coberturas essenciais.
Neste artigo iremos abordar os seguintes pontos:
• Quais são as principais diferenças da Postal Saúde para os planos comerciais?
• A Postal Saúde deve custear tratamentos médicos e cirurgias?
• O que fazer em caso de negativa da Postal Saúde?
• O que a Justiça tem decidido sobre a Postal Saúde?
Quais são as principais diferenças da Postal Saúde para os planos comerciais?
Os principais diferenciais desse tipo de plano são:
Ausência de fins lucrativos: Todo o valor arrecadado é reinvestido na assistência médica dos beneficiários.
Gestão interna: O plano é administrado pela própria empresa ou entidade, sem a participação de operadoras comerciais.
Exclusividade: Normalmente, esses planos são restritos a funcionários ativos, aposentados e seus dependentes.
A Postal Saúde deve custear tratamentos médicos e cirurgias?
Sim. A Postal Saúde, como plano de saúde por autogestão, deve custear tratamentos médicos, cirurgias e demais procedimentos prescritos pelo médico assistente, sempre que houver justificativa clínica que demonstre a necessidade do procedimento. O médico que acompanha o paciente tem o melhor conhecimento sobre o seu quadro clínico, sendo vedado ao plano substituir essa avaliação por comissões internas ou pareceres administrativos.
Quando há prescrição clara e fundamentada, especialmente em casos urgentes ou de risco à vida, a recusa na cobertura pode ser considerada abusiva e ilegal.
Os planos de saúde de autogestão são regidos pela Lei 9.656/98, conhecida também como a Lei dos Planos de Saúde, isso porque, embora o art. 1º da Lei 9.656/1998 mencione expressamente pessoas jurídicas de direito privado, o uso do termo “entidade” no § 2º do mesmo artigo demonstra a intenção do legislador de ampliar o alcance da norma, incluindo pessoas jurídicas de direito público, como autarquias e fundações, desde que prestem serviços de assistência à saúde suplementar.
Além de ser regido pela Lei dos Planos de Saúde, a Postal Saúde também deve cumprir com as normas da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). E o que isso significa?
Significa que conforme a Lei citada acima, deve custear o tratamento para qualquer doença listada na CID (Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde) e cobrir os tratamentos e medicamentos listados no Rol da ANS. E em casos específicos, quando preenchidos alguns requisitos, é possível que o plano de saúde custeie tratamentos que estão fora do Rol da ANS.
Ou seja, o paciente usuário de um plano de saúde de autogestão, embora vinculado a um regime diferenciado em relação aos planos privados tradicionais, não está desamparado juridicamente.
O que fazer em caso de negativa da Postal Saúde
Veja os passos fundamentais para agir com rapidez e respaldo jurídico:
1. Solicite a negativa por escrito: Peça que a Postal Saúde informe formalmente o motivo da recusa, com base legal ou contratual. Esse documento será essencial em eventual processo judicial.
2. Reúna os documentos médicos: Tenha em mãos o laudo médico atualizado e a justificativa do tratamento solicitado. Quanto mais detalhada for a prescrição, melhor.
3. Avalie se há urgência: Se o caso for urgente (como cirurgias, medicamentos de alto custo ou risco de agravamento da doença), é possível ingressar com pedido de liminar para garantir o tratamento de forma imediata.
4. Busque um advogado especializado em Direito Médico e da Saúde: Com o apoio de um especialista, você pode garantir seus direitos de forma rápida, inclusive com decisões judiciais em caráter de urgência.
O que a Justiça tem decidido sobre a Postal Saúde
Os tribunais brasileiros já se manifestaram favoravelmente aos beneficiários de planos de saúde de autogestão. A Justiça tem reforçado que:
• O médico assistente é quem detém melhores condições de avaliar a necessidade do paciente, não podendo sua conduta ser ignorada.
• O plano de saúde de autogestão também deve assegurar a integralidade da cobertura, principalmente quando está em jogo o direito à vida e à saúde.
• A negativa baseada em parecer de junta médica do plano ou por critérios administrativos pode ser derrubada judicialmente.
Vejamos um exemplo de decisão recente obrigando a Postal Saúde a custear medicamento para câncer:
O Tribunal de Justiça do Distrito Federal (TJDFT) manteve a condenação da Postal Saúde – Caixa de Assistência dos Empregados dos Correios, operadora de autogestão, ao custeio dos medicamentos Herceptin e Halaven, indicados por prescrição médica para tratamento de carcinoma de mama metastático com comprometimento pulmonar e hepático.
A operadora alegava que os medicamentos não constavam no rol da ANS e que seu uso era “off label” (fora das diretrizes para aquele estágio da doença). Contudo, a Corte reforçou que, após a Lei nº 14.454/2022, os planos de saúde voltaram a ser obrigados a cobrir procedimentos fora do rol da ANS, desde que preenchidos critérios específicos: necessidade médica, eficácia, ausência de alternativas mais adequadas e risco à integridade do paciente.
O acórdão também afastou a tese da operadora quanto à ausência de cobertura obrigatória, lembrando que medicamentos com registro na ANVISA, mesmo que off label, devem ser fornecidos se houver indicação fundamentada do médico assistente, sob pena de interferência indevida no exercício da medicina.
Conclusão
Se você é beneficiário da Postal Saúde e teve seu tratamento negado, não se conforme com a recusa. Muitas vezes, essa negativa pode ser revertida com o apoio de um advogado especializado. Afinal, o plano de saúde tem o dever de proteger sua vida e garantir o acesso ao tratamento indicado pelo médico assistente.
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