Ajovy® (fremanezumabe) deve ser custeado pelo Plano de Saúde
Entenda seus direitos e o que fazer diante de uma negativa de custeio.
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A enxaqueca crônica é uma condição debilitante que afeta significativamente a qualidade de vida de milhões de pessoas. Em muitos casos, os tratamentos convencionais não são suficientes para controlar as crises, sendo necessário recorrer a medicamentos mais modernos e específicos, como o Ajovy® (fremanezumabe).
Entretanto, ao receber a indicação do medicamento, muitos pacientes recebem a negativa de custeio do Plano de Saúde, com as mais diversas justificativas, causando confusão nos beneficiários a respeito da cobertura.
É importante esclarecer que sim, o plano de saúde é obrigado a fornecer o Ajovy® (fremanezumabe) quando há prescrição médica fundamentada, mesmo que o medicamento não esteja listado no rol da ANS ou seja considerado de uso domiciliar. A negativa de cobertura pode ser considerada abusiva e passível de contestação judicial.
O que é o Ajovy® e para que serve?
O Ajovy® é um medicamento utilizado na prevenção de enxaqueca em adultos com pelo menos quatro dias de enxaqueca por mês. Seu princípio ativo, o fremanezumabe, é um anticorpo monoclonal que atua bloqueando a atividade do peptídeo relacionado ao gene da calcitonina (CGRP), substância envolvida nas crises de enxaqueca.
Por que os planos de saúde negam o fornecimento do Ajovy®?
As operadoras de planos de saúde costumam negar a cobertura do Ajovy® alegando que o medicamento não está incluído no rol de procedimentos da ANS ou que é de uso domiciliar. No entanto, essa negativa é considerada abusiva, pois a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98) e a jurisprudência brasileira estabelecem que, havendo prescrição médica fundamentada, o tratamento deve ser coberto, mesmo fora das indicações da ANS.
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O Plano deve fornecer o Ajovy® (Fremanezumabe)?
Sim. Os planos de saúde são obrigados a fornecer o medicamento Ajovy® (Fremanezumabe), sempre que houver prescrição médica fundamentada. A recusa por parte da operadora pode ser considerada abusiva e revertida judicialmente.
De acordo com a Lei 9.656/98 que regulamenta o tema, mais conhecida como “Lei dos Planos de Saúde” toda a medicação que possua registo na ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) deve ser custeada pelo Plano, quando receitada pelo Médico, ainda que não conste no Rol da ANS. O Ajovy® (Fremanezumabe) possuí o registro na ANVISA e deve ser custeado.
Vale lembrar ainda que a prescrição do médico assistente, ou seja, aquele que acompanha o paciente e suas necessidades é considerada “soberana” em relação a opinião da Junta Médica, segundo o Superior Tribunal de Justiça. Vejamos:
“O STJ possui entendimento de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. (…)” Trecho extraído do AgInt no REsp 1453763/ES, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA (DJe 15/06/2020).
Recebi uma negativa de custeio do Plano, e agora?
Infelizmente não é raro que os Planos de Saúde neguem tratamentos que são essenciais e devem ser fornecidos, obrigatoriamente. Diante dessa situação, é importante receber uma orientação adequada e seguir os passos:
1. É relevante ter em mãos um relatório médico assertivo e detalhado, com laudos médicos que atestem a necessidade do tratamento ou medicamento prescrito.
2. Obtenha a negativa de cobertura do medicamento por escrito. Vale lembrar que o plano de saúde é obrigado a fornecer a negativa por escrito, de acordo com as regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
É importante ressaltar que a justificativa de que o medicamento prescrito não se encontram no Rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) não é suficiente para que a operadora do plano de saúde se recuse a arcar com os custos.
3. Com os documentos em mãos, procure um advogado especialista em Direito Médico e da Saúde, que saberá atuar com rapidez e entendendo as necessidades do seu caso. A atuação do profissional é realizada com urgência para garantir os seus direitos, inclusive com um pedido de liminar, para reverter a decisão da operadora do Plano de Saúde e garantir que todo o tratamento seja custeado.
Conclusão:
O Ajovy® é um medicamento essencial na prevenção de enxaqueca e, havendo prescrição médica fundamentada, o plano de saúde é obrigado a fornecer o medicamento. A negativa de cobertura pode ser contestada judicialmente, com base na legislação vigente e em jurisprudência favorável.
FAQ – Perguntas Frequentes
1. O Ajovy® está registrado na Anvisa? Sim, o Ajovy® possui registro sanitário na Anvisa, o que reforça a obrigatoriedade de cobertura pelos planos de saúde.
2. O plano de saúde pode negar o Ajovy® por não estar no rol da ANS? Não. Havendo prescrição médica fundamentada, a negativa de cobertura é considerada abusiva.
3. É necessário entrar com ação judicial para obter o Ajovy®? Em muitos casos, sim. A ação judicial com pedido de liminar é uma via eficaz para garantir o fornecimento do medicamento de forma rápida.
4. Quanto custa o Ajovy®? O custo do Ajovy® pode variar de R$1.200,00 a R$3.000,00 dependendo da dosagem e farmácia. É considerado um medicamento de alto custo, sendo um fator que leva muitos pacientes a buscar a cobertura pelo plano de saúde.
5. O SUS fornece o Ajovy®? O fornecimento pelo SUS é mais complexo e pode exigir ação judicial. No entanto, é possível obter o medicamento pelo SUS em casos específicos.
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