Ajovy® (fremanezumabe) deve ser custeado pela Bradesco Saúde
Entenda os seus direitos e o que fazer diante de uma negativa de custeio.
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A enxaqueca crônica é uma condição debilitante que afeta significativamente a qualidade de vida de milhões de pessoas. Em muitos casos, os tratamentos convencionais não são suficientes para controlar as crises, sendo necessário recorrer a medicamentos mais modernos e específicos, como o Ajovy® (fremanezumabe).
Entretanto, ao receber a indicação do medicamento, muitos pacientes recebem a negativa de custeio da Bradesco Saúde, com as mais diversas justificativas, causando confusão nos beneficiários a respeito da cobertura.
É importante esclarecer que sim, o plano de saúde é obrigado a fornecer o Ajovy® (fremanezumabe) quando há prescrição médica fundamentada, mesmo que o medicamento não esteja listado no rol da ANS.
O que é o Ajovy® e para que serve?
O Ajovy® é um medicamento utilizado na prevenção de enxaqueca em adultos com pelo menos quatro dias de enxaqueca por mês. Seu princípio ativo, o fremanezumabe, é um anticorpo monoclonal que atua bloqueando a atividade do peptídeo relacionado ao gene da calcitonina (CGRP), substância envolvida nas crises de enxaqueca.
Por que a Bradesco Saúde nega o fornecimento do Ajovy®?
As operadoras de planos de saúde costumam negar a cobertura do Ajovy® alegando que o medicamento não está incluído no rol de procedimentos da ANS ou que é de uso domiciliar.
No entanto, essa negativa é considerada abusiva e ilegal. De acordo com a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98) e a jurisprudência brasileira, havendo prescrição médica fundamentada, o tratamento deve ser coberto, mesmo fora do Rol.
A Bradesco deve fornecer o Ajovy® (Fremanezumabe)?
Sim. A Bradesco, ou outro Plano de saúde é obrigado a fornecer o medicamento Ajovy® (Fremanezumabe), sempre que houver prescrição médica, pois após a Lei 14.454/2022, o Rol é apenas uma referência mínima e não pode limitar o melhor tratamento ao paciente. Ou seja, a recusa pode ser considerada abusiva e ilegal.
Ainda, de acordo com a Lei 9.656/98 que regulamenta o tema, mais conhecida como “Lei dos Planos de Saúde” toda a medicação que possua registo na ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) deve ser custeada pelo Plano, quando receitada pelo Médico, ainda que não conste no Rol da ANS. O Ajovy® (Fremanezumabe) possuí o registro na ANVISA e deve ser custeado.
E por fim, judicialmente, a prescrição do médico assistente, ou seja, o médico que acompanha o paciente e conhece suas necessidades reais, é considerada “soberana” em relação a opinião da Junta Médica, segundo o Superior Tribunal de Justiça. Vejamos:
“O STJ possui entendimento de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. (…)” Trecho extraído do AgInt no REsp 1453763/ES, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA (DJe 15/06/2020).
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Bradesco Saúde negou o seu tratamento? Saiba o que fazer.
Infelizmente não é raro que os Planos de Saúde neguem o custeio de medicamentos, mesmo que essenciais para a saúde do paciente.
Por isso, se você recebeu uma negativa de custeio, fique atento aos detalhes importantes:
1. Reúna toda a documentação, exames e laudos médicos que indiquem a necessidade do uso do Ajovy, informando a necessidade do paciente e a urgência.
2. Obtenha a Negativa por escrito. Segundo as regulamentações da ANS, o Plano é obrigado a fornecer a negativa por escrito, com a devida justificativa.
3. Por fim, procure um advogado especialista em Direito da Saúde. O advogado especializado é o mais indicado para na justiça, buscar com que o Plano custeie todo o seu tratamento, revertendo a negativa. Além de prestar as devidas orientações, um advogado especializado agirá com urgência, utilizando medidas liminares para garantir a rapidez e assegurar a saúde do paciente.
Como funciona a ação judicial com pedido de liminar?
Quando o plano de saúde nega um medicamento essencial e de uso imediato, mesmo havendo indicação médica, é possível ingressar com uma ação judicial solicitando uma liminar, ou seja, uma decisão de urgência. Essa medida tem o objetivo de garantir o início imediato do tratamento, sem que o paciente precise esperar o desfecho final do processo, o que pode levar meses.
A liminar é analisada logo no início da ação, com base nos documentos apresentados, como o relatório médico, a negativa do plano e exames. Se o juiz entender que há risco à saúde do paciente e que a negativa foi abusiva, pode determinar que o plano autorize o procedimento em poucos dias.
E se o medicamento for custeado de forma particular?
Em muitos casos, diante da negativa do Plano de Saúde e da urgência da situação, a família arca com os custos do medicamento de forma particular. Nessas situações, é possível pedir judicialmente o reembolso integral dos valores pagos, desde que haja prescrição médica e negativa indevida do plano.
Também é importante o auxílio de um advogado especialista para elaborar de forma robusta uma ação judicial e garantir o seu direito ao reembolso dos valores.
Conclusão:
A recusa de cobertura por parte da Bradesco Saúde pode parecer o fim da linha, mas na verdade, é o ponto de partida para garantir judicialmente aquilo que deveria ser seu por direito: o acesso à saúde.
Se você teve o Ajovy® (Fremanezumabe) negado, não aceite essa resposta como definitiva. Fale com um advogado especialista e lute por sua saúde.
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