Atendimento fora da Rede Credenciada
Entenda em que condições deve ser custeado pelo Plano de Saúde.
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Saiba em quais casos o consumidor tem direito a realizar atendimento fora da rede credenciada com a cobertura obrigatória pelo convênio.
Descubra em quais circunstâncias o consumidor tem o direito de receber atendimento fora da rede credenciada do plano de saúde, sem incorrer em custos adicionais, sendo o custeio obrigatório pelo convênio!
A norma geral estabelece que o consumidor pague uma quantia específica ao plano de saúde para ter acesso a uma rede credenciada de atendimento. No entanto, surge a dúvida: o plano de saúde deve cobrir quando o paciente não utiliza essa rede credenciada?
Apesar de haver regulamentações que orientam a atividade dos convênios médicos no país, algumas exceções legais permitem que os planos de saúde arquem com os custos do atendimento fora da rede credenciada. Mas em quais situações isso é permitido?
O atendimento fora da rede credenciada pode ocorrer principalmente em dois cenários: em casos de urgência/emergência e quando a rede não oferece o necessário para o paciente. Para obter informações mais detalhadas sobre quando os planos de saúde têm a obrigação de cobrir atendimentos fora da rede de profissionais, clínicas, consultórios, laboratórios e hospitais credenciados, prossiga com a leitura deste artigo!
Situações de urgência e emergência:
Justificativa para o atendimento fora da rede credenciada do plano de saúde. O plano de saúde pode ser compelido a custear o atendimento fora da rede credenciada em casos de urgência (sem risco iminente de morte, mas com potencial para evoluir para complicações mais sérias) e emergência (com risco imediato de morte ou lesão irreversível).
Nesses casos, é possível pleitear que o plano de saúde cubra, no mínimo, o que seria coberto dentro da rede credenciada, esclarece a Equipe Ribeiros Advocacia, especializada em ações contra planos de saúde. Por exemplo, isso se aplica ao paciente que, devido à gravidade da situação, não conseguiu utilizar a rede credenciada do plano de saúde e se viu obrigado a buscar assistência em um local particular, sem qualquer vínculo com o convênio médico.
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Quando a rede credenciada não atende às necessidades do paciente:
Além das situações de urgência e emergência, se o paciente não encontrar um prestador de serviços adequado às suas necessidades dentro da rede credenciada ao plano de saúde, o atendimento fora dessa rede também deve ser coberto pelo plano.
A segunda hipótese de atendimento fora da rede credenciada ocorre quando não há tratamento disponível dentro da rede. Isso ocorre quando o paciente não consegue receber o atendimento na rede credenciada não por opção, mas porque ou não há tratamento disponível na rede, ou não há nenhum prestador que possa atendê-lo.
Em tais casos, é viável buscar na Justiça a cobertura direta desse tratamento fora da rede credenciada e solicitar que a Justiça possa eventualmente custear um prestador particular.
Acompanhe algumas decisões judiciais confirmando que os planos de saúde devem reembolsar/custear atendimentos realizados fora da rede credenciada em casos de urgência/emergência ou ausência de profissional/estabelecimento adequado na rede credenciada:
Tutela antecipada. Plano de saúde. Cobertura. Prostato vesiculectomia radical robótica. Ausência de previsão no rol da ANS. Irrelevância. Existência de indicação médica. Abusividade na negativa, em princípio. Súmula 102 do TJ/SP. Precedentes da Câmara. Procedimento (Robô da Vinci) já utilizado há tempo considerável no país. Obrigação de custeá-lo ou garantir o atendimento em prestador não credenciado na hipótese de ausência de prestador credenciado que ofereça o procedimento demandado. Recurso provido.
Obrigação de fazer – Tratamento quimioterápico – (…) Descredenciamento da clínica que fornece o tratamento requerido pelo autor – Ausência de comunicação ao beneficiário do plano –Falta de demonstração da existência de outros prestadores credenciados – Dever de custear o tratamento do autor mantido – Fixação de juros sobre os honorários advocatícios – Descabimento – Recurso parcialmente provido.
EMBARGOS DE DECLARAÇÃO – Pretensão de acolhimento para fins modificativos – Autor pretende a modificação do julgado para que a ré reembolse integralmente o tratamento do autor, fora de rede – Indicação de tratamento multidisciplinar – Ré que ofereceu tratamento por método diverso daquele prescrito pelo médico – Nesse caso, deve reembolsar o beneficiário pelo custo integral – Somente nos casos em que o plano de saúde oferece o tratamento pelo método indicado e o paciente opta por atendimento fora da rede é que o reembolso deve ser até o limite do contrato – Efeitos modificativos que se acolhem – Embargos acolhidos.
Por que contratar um advogado especialista em saúde?
Contratar um advogado especializado em saúde é de suma importância para garantir seus direitos, tanto como paciente quanto como profissional da saúde. Devido ao profundo conhecimento das leis, normas e jurisprudências, esse profissional pode oferecer orientações sobre as melhores estratégias para resolver problemas. Isso possibilita negociações eficazes com operadoras ou o Sistema Único de Saúde (SUS), a solicitação de medidas urgentes e a agilização do processo judicial.
Além disso, a expertise de um advogado especializado em saúde pode aumentar substancialmente as chances de sucesso em ações judiciais, graças ao conhecimento técnico e à experiência na área. Esses profissionais sabem como redigir uma petição inicial robusta, reunir e apresentar evidências documentais e testemunhais, contestar argumentos da parte contrária e recorrer a decisões desfavoráveis.
Não permita que a falta de cobertura pelo SUS ou pelo plano de saúde o impeça de receber o tratamento adequado. Inicie uma ação judicial e faça valer seus direitos como paciente, contando com a equipe do escritório de advocacia de Direito à Saúde. Entre em contato para dar o primeiro passo em direção à garantia de sua cobertura pelo SUS ou plano de saúde.
Em resumo, um advogado especializado em saúde desempenha um papel vital para proteger seus direitos e interesses em um sistema de saúde complexo. Sua compreensão das leis e regulamentos relacionados à saúde proporciona orientação, representação e busca por justiça em situações envolvendo negligência médica, seguro de saúde e o SUS. Investir em um advogado de saúde significa investir em sua saúde e bem-estar, assegurando que você tenha apoio ao enfrentar desafios legais nesse campo. Portanto, não hesite em procurar a orientação de um especialista quando se trata de sua saúde e qualidade de vida.
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