Brukinsa (Zanubrutinibe): Planos de Saúde são obrigados a fornecer medicamento de alto custo
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O Zanubrutinibe (Brukinsa) é um medicamento inovador utilizado no tratamento do Linfoma de Células do Manto (LCM), um tipo raro e agressivo de linfoma não Hodgkin. Esse medicamento tem demonstrado grande eficácia na melhora da sobrevida dos pacientes e na redução dos sintomas da doença.
No entanto, muitos pacientes enfrentam dificuldades para obter o Zanubrutinibe pelo plano de saúde, que frequentemente nega a cobertura com justificativas abusivas. Neste artigo, explicamos os direitos dos pacientes, as regras de cobertura dos planos de saúde e o que fazer em caso de negativa.
O que é o Zanubrutinibe (Brukinsa) e para que ele serve?
O Zanubrutinibe é um inibidor de tirosina quinase de Bruton (BTK) indicado para o tratamento de pacientes com Linfoma de Células do Manto e outras neoplasias hematológicas. Seu mecanismo de ação bloqueia uma via essencial para a proliferação das células cancerígenas, controlando a progressão da doença.
Principais benefícios do Zanubrutinibe:
– Maior eficácia na redução dos linfomas em comparação a outros tratamentos.
– Menos efeitos colaterais em relação às terapias tradicionais.
– Possibilidade de uso em pacientes que não responderam bem a outros tratamentos.
Por ser um medicamento essencial para o tratamento da doença, a negativa de cobertura pelos planos de saúde pode ser contestada judicialmente.
Os Planos de Saúde são obrigados a fornecer o Zanubrutinibe?
Sim. Os planos de saúde devem fornecer o Zanubrutinibe sempre que houver prescrição médica, mesmo que o medicamento não esteja listado no Rol da ANS. A Lei nº 9.656/1998 determina que os planos são obrigados a cobrir o tratamento de todas as doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID), e o Linfoma de Células do Manto está incluído nessa classificação.
Além disso, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) já decidiu que o rol da ANS é exemplificativo, ou seja, não limita os tratamentos que devem ser cobertos pelos planos de saúde. Isso significa que um medicamento essencial não pode ser negado apenas porque não consta na lista da ANS.
Se o médico prescreveu o Zanubrutinibe como parte do tratamento, o plano de saúde não pode recusar a cobertura, pois isso configuraria prática abusiva.
Motivos Comuns para a Negativa do Plano de Saúde e Como Contestar
Mesmo com a obrigação legal, muitos planos de saúde tentam negar a cobertura do Zanubrutinibe utilizando as seguintes justificativas:
“O medicamento não está no rol da ANS.” = O STJ já determinou que o rol é apenas uma referência mínima e não pode ser usado para restringir tratamentos essenciais.
“O tratamento é experimental ou off-label.” = Se o medicamento tem aprovação da Anvisa, o plano de saúde não pode recusar com esse argumento.
“O paciente pode usar outro medicamento disponível no rol.” = A escolha do tratamento cabe exclusivamente ao médico assistente, e não ao plano de saúde.
O que fazer em caso de negativa de cobertura?
Caso o plano de saúde negue a cobertura do Zanubrutinibe, o paciente pode tomar as seguintes medidas:
Solicitar a negativa por escrito: O plano deve formalizar a recusa e justificar os motivos.
Reunir documentação médica: O laudo do médico deve detalhar a necessidade do medicamento e os riscos da ausência do tratamento.
Registrar uma reclamação na ANS: A Agência Nacional de Saúde Suplementar pode intervir para exigir a cobertura.
Procurar um advogado especializado: Muitos pacientes garantem o direito ao medicamento por meio de ação judicial, com decisão favorável em poucos dias.
Se houver urgência, é possível solicitar uma liminar para que o plano de saúde forneça o medicamento imediatamente.
A Justiça Está Garantindo o Direito ao Tratamento
Os tribunais brasileiros têm decidido que os planos de saúde devem cobrir o Zanubrutinibe quando há prescrição médica, considerando que:
A prescrição médica tem prioridade sobre as regras do plano.
O direito à saúde e à vida deve prevalecer sobre restrições contratuais.
Negativas abusivas podem resultar em indenização por danos morais.
Vejamos trechos de decisão recente do Tribunal de Justiça de São Paulo obrigando o fornecimento do medicamento (Apelação Cível 1020806-36.2023.8.26.0001) :
“Cuida-se de ação de obrigação de fazer, ajuizada pelo beneficiário, ora apelado, em face da apelante, operadora de plano de saúde Amil, a fim de obrigá-la a fornecer o medicamento ZANUBRUTINIBE 160 mg tendo em vista a indicação médica neste sentido.”
“Extrai-se dos autos que a autora foi diagnosticada com Linfoma não Hodgkin, restando incontroverso que há previsão contratual para tratamento quimioterápico. Dessa forma, havendo prescrição médica, configura-se a ilicitude da negativa de cobertura do plano de saúde, especialmente nos casos de fornecimento dos medicamentos referentes a tratamento quimioterápico, como ocorre na presente situação.”
“Súmula 95: Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico. Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.
Conclusão
O Zanubrutinibe (Brukinsa) é um medicamento essencial para o tratamento do Linfoma de Células do Manto, e os planos de saúde são obrigados a fornecê-lo quando houver indicação médica. Caso o plano negue a cobertura, o paciente pode recorrer à Justiça para garantir o seu direito ao tratamento.
Se você ou um familiar recebeu uma negativa indevida, busque assistência jurídica especializada e lute pelo seu direito à saúde.
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