Cirurgia durante o período de carência do Plano de Saúde: Entenda seus direitos
Conheça os seus direitos e garanta o seu procedimento custeado pelo Estado.
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Ao contratar um plano de saúde, é comum que o beneficiário precise cumprir um período de carência antes de ter acesso a determinados procedimentos médicos, incluindo cirurgias. No entanto, em casos de urgência e emergência, o plano de saúde não pode negar a cobertura, mesmo que o período de carência ainda não tenha sido cumprido.
Mas como saber quando o Plano é obrigado a autorizar a cirurgia? O que fazer se houver uma negativa indevida? Neste artigo, iremos explicar quais são os direitos do paciente abordando os seguintes pontos:
• O que é a carência do Plano de Saúde?
• Quando o plano de saúde deve cobrir a cirurgia durante a carência?
• E se a cirurgia for eletiva?
• O que fazer se o Plano de Saúde negar a cirurgia durante o período de carência?
O que é a carência do Plano de Saúde?
A carência é o tempo que o beneficiário precisa aguardar após a contratação do Plano para utilizar determinados serviços médicos, ondontológicos, entre outros oferecidos pela Operadora. A carência não pode ser imposta de forma abusiva e deve seguir os prazos máximos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), conforme previsto na Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/1998).
Vejamos os prazos:
· 24 horas – Casos de urgência e emergência.
· 180 dias – Procedimentos cirúrgicos, exames complexos e internações.
· 300 dias – Partos a termo (exceto prematuros e complicações na gestação).
Isso significa que, em regra, cirurgias eletivas (aquelas programadas) só podem ser realizadas após 180 dias da contratação do plano.
Porém, se a cirurgia for de urgência ou emergência, a carência é de apenas 24 horas. Se o plano de saúde negar o procedimento nesse caso, a recusa pode ser considerada abusiva.
Quando o Plano de Saúde deve cobrir a cirurgia durante a carência?
Existem duas situações principais em que o plano de saúde não pode negar a cobertura da cirurgia, mesmo que a carência ainda não tenha sido cumprida:
Casos de urgência – assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional. Vejamos os exemplos: apendicite aguda, fraturas ou outras condições que exigem intervenção imediata.
Casos de emergência – definidos pelo legislação como os que “implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente”. Exemplos: hemorragias internas, infartos e AVCs, entre outros.
Nessas hipóteses, o plano de saúde deve cobrir a internação e a cirurgia necessária, independentemente da carência contratual.
A Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/1998) e a ANS garantem esse direito, e o descumprimento pode ser contestado na Justiça.
E se a cirurgia for “eletiva”?
Se a cirurgia não for de urgência ou emergência, o plano pode exigir o cumprimento da carência de 180 dias. Ou seja, para uma cirurgia considerada eletiva, em regra, deve existir o cumprimento do período de carência.
Contudo, algumas operadoras oferecem redução ou isenção da carência em determinados casos, como:
Portabilidade de carências – Existem requisitos para a portabilidade de carências, que é a possibilidade do beneficiário migrar para outro Plano sem cumprir novamente o período de carência.
Negociação direta com a operadora – Algumas operadoras permitem o pagamento de taxas extras para reduzir a carência.
O que fazer se o Plano de Saúde negar a cirurgia durante o período de carência?
Infelizmente não é raro que os Planos de Saúde neguem o custeio de procedimentos, ainda que de urgência ou emergência, alegando que o beneficiário está no período de carência.
Por isso, se você recebeu uma negativa do seu Plano, fique atento aos detalhes importantes:
1. Reúna toda a documentação, exames e laudos médicos que indiquem a necessidade do procedimento cirurgico de urgência ou emergência.
2. Obtenha a Negativa por escrito. Segundo as regulamentações da ANS, o Plano é obrigado a fornecer a negativa por escrito, com a devida justificativa.
3. Por fim, procure um advogado especialista em Direito da Saúde. O advogado especializado é o mais indicado para na justiça, buscar com que o Plano custeie todo o seu tratamento, revertendo a negativa considerada abusiva. Além de prestar as devidas orientações, um advogado especializado agirá com urgência, utilizando medidas liminares para garantir a rapidez e assegurar a saúde do paciente.
Conclusão:
Embora os planos de saúde possam exigir carência para cirurgias eletivas, eles não podem negar cobertura para procedimentos de urgência e emergência após as primeiras 24 horas de contrato.
Se você teve sua cirurgia negada indevidamente, saiba que esta é uma garantia explícita na Lei aos beneficiários dos Planos de Saúde, busque seus direitos para garantir o atendimento adequado. O direito à saúde é essencial e deve ser respeitado!
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