Cirurgia de endometriose negada pelo plano de saúde: como agir?
Entenda seus direitos e como agir em caso de negativa.
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A endometriose é uma doença ginecológica grave, crônica e progressiva. Em muitos casos, o tratamento cirúrgico é essencial para o controle da dor e a preservação da fertilidade. Mesmo assim, não são raras as situações em que planos de saúde negam a cobertura da cirurgia, alegando questões administrativas ou ausência no rol da ANS.
Se o plano de saúde negou a cirurgia de endometriose, saiba que essa recusa é considerada abusiva quando há prescrição médica. Desta forma, neste artigo, você vai entender o que diz a Lei, como funciona a cobertura do procedimento e como agir diante de uma negativa de custeio.
A cirurgia de endometriose tem cobertura obrigatória?
Sim. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) inclui a cirurgia de endometriose no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, tornando obrigatória sua cobertura para todos os planos com segmentação hospitalar.
A cirurgia pode ser indicada para casos em que o tratamento medicamentoso falhou ou quando há comprometimento de órgãos como ovários, intestinos e bexiga. As técnicas mais comuns são:
• Videolaparoscopia;
• Laparotomia; e
• Exérese de lesões profundas.
Se o procedimento for prescrito por ginecologista ou cirurgião especializado, o plano de saúde não pode recusar a cobertura.
O Plano de Saúde deve custear a cirurgia robótica para endometriose?
Em casos graves, a técnica robótica de cirurgia para endometriose tem se destacado como uma das mais modernas e eficazes para o manejo da doença. Apesar disso, muitas pacientes enfrentam negativas dos planos de saúde para a cobertura desse procedimento.
Os planos de saúde têm a obrigação de cobrir a cirurgia robótica para tratar endometriose, desde que seja indicada por um médico responsável, ainda que o procedimento não esteja presente no Rol da ANS.
Isso porque o rol da ANS é entendido como exemplificativo, ou seja, serve como uma referência mínima, mas não limita o direito do paciente a tratamentos mais avançados e específicos. Se o médico prescreveu a técnica robótica como essencial para o tratamento da paciente, o Plano deve arcar com os custos, e a Justiça tem reiterado os direitos do paciente nesses casos.
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Recebi uma negativa de custeio do Plano, e agora?
Infelizmente não é raro que os Planos de Saúde neguem tratamentos que são essenciais e devem ser fornecidos, obrigatoriamente. Diante dessa situação, é importante receber uma orientação adequada e seguir os passos:
1. Nessa situação, é relevante ter em mãos um relatório médico assertivo e detalhado, com laudos médicos que atestem a necessidade do tratamento ou procedimento cirúrgico prescrito.
2. Obtenha a negativa de cobertura do medicamento por escrito. Vale lembrar que o plano de saúde é obrigado a fornecer a negativa por escrito, de acordo com as regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
É importante ressaltar que a justificativa de que o procedimento prescrito não se encontram no Rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) não é suficiente para que a operadora do plano de saúde se recuse a arcar com os custos.
3. Com os documentos em mãos, procure um advogado especialista em Direito Médico e da Saúde, que saberá atuar com rapidez e entendendo as necessidades do seu caso. A atuação do profissional é realizada com urgência para garantir os seus direitos, inclusive com um pedido de liminar, para reverter a decisão da operadora do Plano de Saúde e garantir que todo o tratamento seja custeado.
Conclusão:
A cirurgia de endometriose deve ser custeada pelo plano de saúde, sempre que houver prescrição médica. Negativas com base no rol da ANS ou em critérios administrativos são consideradas abusivas.
Se você enfrentou essa situação, não aceite a recusa de forma passiva. Com apoio jurídico, é possível garantir rapidamente o seu direito ao tratamento.
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