Cirurgia de Urgência deve ser custeada mesmo durante o período de carência dos Planos de Saúde
Entenda seus direitos e o que fazer em caso de negativa
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Não é raro que pacientes recebam a negativa de custeio do Plano de Saúde de procedimentos de urgência ou emergência, com a justificativa de que se encontram no período de carência. Essa recus de tratamento deixa os beneficiários confusos acerca dos seus direitos.
Afinal, o Plano de Saúde deve custear procedimentos de urgência ou emergência mesmo durante o período de carência?
Sim. O plano de saúde é obrigado a custear cirurgias de urgência ou emergência, mesmo durante o período de carência. A recusa é considerada abusiva e ilegal. Neste artigo iremos abordar o tema, explicando os direitos do consumidor, e o que fazer diante de uma negativa.
O que diz a lei sobre urgência e carência nos planos de saúde?
A Lei nº 9.656/98, que regula os planos de saúde no Brasil, prevê no artigo 12, inciso V, alínea “c” que, após 24 horas da contratação, o beneficiário já tem direito à cobertura para atendimentos de urgência e emergência.
Isso inclui:
• Atendimento médico-hospitalar imediato;
• Internações em casos de risco à vida ou lesão irreparável;
• Cirurgias de urgência necessárias à preservação da saúde ou da vida.
Portanto, mesmo que o plano estabeleça carência para cirurgias eletivas (como 180 dias), não pode se recusar a cobrir procedimentos urgentes após 24 horas da assinatura do contrato.
O que caracteriza uma cirurgia de urgência?
A Lei dos Planos de Saúde define procedimentos de urgência como aqueles “resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional”.
O entendimento é de que cirurgia de urgência é aquela que precisa ser realizada em curto prazo para evitar:
• Agravamento do quadro clínico;
• Perda de função de órgão ou membro;
• Risco de vida ou sequelas permanentes.
Entretanto, vale lembrar que o caráter de urgência, normalmente, é definido pelo médico assistente, através de relatório e laudo médico, que constata a necessidade do procedimento e as possíveis sequelas da não realização.
Alguns exemplos comunsde procedimento de urgência são:
• Fraturas graves; hemorragias internas; infatos, complicações cardíacas, acidente vascular cerebral, apendicite aguda e outras situações que exigem intervenção imediata.
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O que é a carência do Plano de Saúde?
A carência é o tempo que o beneficiário precisa aguardar após a contratação do Plano para utilizar determinados serviços médicos, ondontológicos, entre outros oferecidos pela Operadora. Os prazos e condições devem estar estabelecidos em contrato.
Entretanto, não pode ser imposta de forma abusiva e deve seguir os prazos máximos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), conforme previsto na Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/1998).
Vejamos os prazos:
• 24 horas – Casos de urgência e emergência.
• 180 dias – Procedimentos cirúrgicos, exames complexos e internações.
• 300 dias – Partos a termo (exceto prematuros e complicações na gestação).
Isso significa que, em regra, cirurgias eletivas (aquelas programadas) só podem ser realizadas após 180 dias da contratação do plano.
Porém, se a cirurgia for de urgência ou emergência, a carência é de apenas 24 horas. Se o plano de saúde negar o procedimento nesse caso, a recusa pode ser considerada abusiva.
O que diante de uma negativa de custeio?
Infelizmente, não é raro que os Planos de Saúde neguem procedimentos cirúrgicos essenciais, sejam de urgência ou emergência ou até mesmo, materiais cirúrgicos que deveriam ser custeados.
Desta forma, se você recebeu uma negativa de custeio, atente-se aos passos:
1. Junte documentos médicos: relatório médico assertivo e detalhado, com laudos e exames médicos que demonstrem a necessidade e urgência do tratamento prescrito.
2. Obtenha a negativa de cobertura do tratamento médico negado, fornecida pelo Plano e com a devida justificativa. Vale lembrar que o Plano de Saúde é obrigado a fornecer a negativa por escrito, de acordo com as regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
3. Com os documentos em mãos, procure um advogado especialista em Direito Médico e da Saúde, que saberá atuar com rapidez e entendendo as necessidades do seu caso. A atuação do profissional é realizada com urgência para garantir os seus direitos, inclusive com um pedido de liminar, para reverter a decisão da operadora do Plano de Saúde, e conseguir o seu tratamento o mais rápido possível.
Conclusão
A cirurgia de urgência deve ser custeada pelo plano de saúde mesmo durante o período de carência, desde que o contrato tenha mais de 24 horas e haja risco à vida ou à integridade do paciente.
Caso a operadora negue o procedimento, o paciente pode — e deve — buscar seus direitos com apoio jurídico, garantindo acesso ao tratamento necessário. A Justiça protege o consumidor.
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