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Cirurgia de Urgência negada pelo Plano de Saúde

Conheça os seus direitos e saiba como buscar a realização da cirurgia de urgência.

A expectativa do consumidor ao contratar um plano de saúde é poder utiliza-lo nos momentos de necessidade e urgência médica, sem grandes complicações. Entretanto, não é raro o paciente solicitar ao plano de saúde o fornecimento de determinado tratamento indicado pelo médico que lhe acompanha e receber a negativa de custeio, ou quando se trata da realização de procedimento cirúrgico de urgência, momento de extrema importância, o plano negar a cobertura alegando o não cumprimento do prazo de carência de 180 dias, deixando o paciente desnorteado, e sem saber o que fazer. 

A negativa do Plano de Saúde pode ocorrer com base em diversas justificativas, e por muitas vezes esta é abusiva e errônea, podendo questionada na Justiça, com o auxílio de um advogado especialista na área, para defender os direitos do paciente.

O que é o Rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar)?

O “Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde” é definido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar como uma lista básica de referência para a cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde, incluindo consultas, exames e tratamentos. A ANS é responsável por garantir e tornar público o direito assistencial de beneficiários dos planos de saúde por meio deste rol, que abrange o acompanhamento de doenças, os procedimentos essenciais para o diagnóstico e tratamento, e está previsto na Lei nº 9.656 de 1998. 

Ou seja, em regra, o plano de saúde deve arcar com os procedimentos, tratamentos, exames e consultas dispostos no rol.

Cirurgia de Urgência Negada pelo Plano de Saúde

Regularmente o Plano de Saúde nega cobertura ao procedimento cirúrgico de urgência com a justificativa do período de carência contratual,  o que está em desacordo com a lei. Já que na Lei 9.656 de 1998 que regula o tema, o legislador estabelece em seu Art. 12, inciso V, alínea c, o período máximo de carência o prazo vinte e quatro (24) horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência.

Sendo ainda obrigatória a cobertura do plano de saúde nos casos que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional e de planejamento familiar.

Desta forma, quando se trata da cirurgia de urgência negada pela operadora do Plano de Saúde, o paciente deve procurar um advogado especialista para, na justiça e pelos meios necessários, reverter a negativa. Já que é direito legítimo do consumidor quando contrata um plano de saúde.

Quando o Plano de Saúde nega a cobertura de uma cirurgia, é recomendado que o paciente tome as seguintes medidas:

1. Obtenha a negativa por escrito: O plano de saúde é obrigado a fornecer a negativa por escrito, de acordo com as regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Certifique-se de solicitar e obter esse documento.

2. Consulte um advogado especializado em planos de saúde: Busque a orientação de um advogado especializado nesse tipo de questão para analisar o motivo da negativa e determinar se ela é legítima ou não. O advogado poderá avaliar a situação e ajudar a tomar as medidas legais apropriadas.

3. Ação judicial: Se a negativa for considerada indevida, é possível entrar com uma ação judicial contra o plano de saúde. O advogado irá auxiliar na elaboração da ação, buscando obter uma liminar que garanta a cobertura imediata da cirurgia pelo plano de saúde.

É importante ressaltar que cada caso é único e as medidas a serem tomadas podem variar. Consultar um advogado especializado é fundamental para garantir uma análise adequada da situação e determinar as melhores opções para resolver o problema.

Em casos urgentes é importante agir com rapidez, não arrisque a vida! Procure um especialista para contestar a negativa do plano de saúde, e imediatamente conseguir na justiça, através dos meios cabíveis, garantir que a cirurgia seja realizada.

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