Plano de Saúde deve custear cirurgia no Joelho?
Saiba como funciona a cobertura e o que fazer em caso de negativa.
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A cirurgia no joelho é comum entre pacientes com lesões ligamentares, desgaste articular, traumas ou doenças degenerativas, entre outros. Apesar de ser um procedimento essencial, muitas das vezes, as operadoras de planos de saúde frequentemente recusam o custeio alegando limitações contratuais ou ausência no rol da ANS.
Uma negativa de custeio pode deixar o paciente confuso e sem entender o seu direito. Neste artigo, iremos esclarecer a cobertura do Plano de Saúde e o que fazer em caso de negativa.
O Plano de Saúde deve custear Cirurgia no Joelho?
Sim, o plano de saúde deve custear a cirurgia no joelho quando houver prescrição médica fundamentada. Negar o procedimento é ilegal e pode ser contestado judicialmente.
O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde é uma lista elaborada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) que define quais exames, consultas, terapias, cirurgias e medicamentos os planos de saúde devem cobrir, obrigatoriamente. Ou seja, se o procedimento indicado está presente no Rol, deve ser custeado.
E ainda, o entendimento atual é de que o rol é apenas uma referência, e não impede que procedimentos que não estejam presentes na lista sejam custeados.
Quando o Plano de Saúde é obrigado a cobrir cirurgia no joelho?
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabelece, por meio do Rol de Procedimentos, que diversas cirurgias no joelho possuem cobertura obrigatória, como:
• Reconstrução do ligamento cruzado anterior (LCA);
• Meniscectomia (total ou parcial);
• Artroscopia do joelho;
• Realinhamento patelar;
• Implante de prótese (artroplastia total ou parcial).
Se um médico especialista prescrever a cirurgia e o contrato do plano possuir segmentação hospitalar com internação, a operadora deve autorizar e custear o procedimento. Vale lembrar ainda que, não só o procedimento cirúrgico deve ser custeado, como também os materiais requisitados.
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A Justiça é favorável ao paciente?
Sim, desde que haja indicação médica, o Plano deve custear o procedimento cirúrgico indicado no joelho.
Conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ) no Tema repetitivo 1.082, a operadora não pode substituir a indicação médica por decisões internas. Ou seja, a opinião do médico assistente, que acompanha o caso, deve prevalecer diante da Junta Médica.
E ainda, o médico assistente é o mais indicado para estabelecer o tipo de terapêutica, como também os materiais necessários para realização da cirurgia:
“O STJ possui entendimento de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. (…)” Trecho extraído do AgInt no REsp 1453763/ES, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA (DJe 15/06/2020)
Os tribunais têm reiteradamente decidido que a negativa de cobertura para cirurgias ortopédicas, como as do joelho, viola direitos básicos do consumidor, especialmente quando há risco de agravamento do quadro clínico.
O que diante de uma negativa de custeio?
Infelizmente, não é raro que os Planos neguem procedimentos cirúrgicos essenciais, ou que deveriam ser custeados. Desta forma, se você recebeu uma negativa de custeio, atente-se aos passos:
1. Junte documentos médicos: relatório médico assertivo e detalhado, com laudos e exames médicos que demonstrem a necessidade do tratamento prescrito.
2. Obtenha a negativa de cobertura do tratamento médico negado, fornecida pelo Plano e com a devida justificativa. Vale lembrar que o Plano de Saúde é obrigado a fornecer a negativa por escrito, de acordo com as regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
• A justificativa de que o tratamento não está incluso contratualmente ou não está presente no Rol da ANS, não são suficientes para que a Operadora do Plano de Saúde se recuse a arcar com os custos do procedimento.
3. Com os documentos em mãos, procure um advogado especialista em Direito Médico e da Saúde, que saberá atuar com rapidez e entendendo as necessidades do seu caso. A atuação do profissional é realizada com urgência para garantir os seus direitos, inclusive com um pedido de liminar, para reverter a decisão da operadora do Plano de Saúde, e conseguir o seu tratamento o mais rápido possível.
Conclusão:
O plano de saúde tem o dever de custear a cirurgia no joelho, sempre que houver prescrição médica e cobertura contratual. Negar o procedimento por motivos administrativos é prática abusiva e passível de reversão na Justiça.
Se você enfrentou uma negativa, não aceite calado. Exija seu direito com o apoio de um advogado especializado em Direito à Saúde. A sua recuperação não pode esperar.
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