Cirurgia para Correção de Estrabismo: Direito à Cobertura pelos Planos de Saúde
Entenda como garantir seu direito ao custeio da cirurgia para correção de estrabismo pelo plano de saúde
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Introdução
A cirurgia para correção de estrabismo é um procedimento fundamental para muitos pacientes que sofrem com o desalinhamento ocular, uma condição que pode comprometer a visão e a qualidade de vida. O estrabismo, também conhecido como vesgueira, vai além de um problema estético; trata-se de uma questão funcional, com impactos na visão binocular e na saúde ocular. Embora prevista no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, muitos planos de saúde recusam-se a custear essa cirurgia, deixando o beneficiário sem o devido amparo.
Direito à Cobertura da Cirurgia de Estrabismo
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) regulamenta que a cirurgia de correção do estrabismo deve ser coberta pelos Planos de Saúde quando existe a devida recomendação médica. Essa obrigatoriedade está prevista no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, e a NEGATIVA de cobertura é considerada abusiva pela Justiça, pois fere o Código de Defesa do Consumidor (CDC) e o princípio da função social do contrato.
A cirurgia de correção do estrabismo é indicada para casos que envolvem comprometimento da função visual, sendo um tratamento essencial para o reequilíbrio da musculatura ocular. Mesmo que a cobertura para esse procedimento seja obrigatória, é comum que os Planos de Saúde neguem, alegando que se trata apenas de “procedimento estético“, deixando os beneficiários preocupados e sem enteder quais são os seus direitos.
O valor da cirurgia de estrabismo pode variar entre R$ 2.000 (dois mil reais) e R$ 10.000 (dez mil reais). Trata-se de um procedimento caro, em que a negativa do Plano de Saúde pode inviabilizar a realização da cirurgia, já que nem todos podem custear de forma particular
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Recebi a Negativa de Custeio do Plano, e agora?
Infelizmente, a recusa ao custeio da cirurgia de estrabismo é uma prática comum entre as operadoras de Planos de Saúde, com a justificativa de que se trata de procedimento estético, ou até mesmo, falta de cobertura contratual. Entretanto, essa argumentação é inconsistente com as normas regulatórias e a jurisprudência consolidada, que reconhecem o direito à cobertura.
Diante de uma negativa, o beneficiário possui amparo jurídico para buscar a Justiça e garantir o custeio do procedimento.
Primeiramente, com a negativa por escrito em mãos procure um advogado especialista em Direito Médico e da Saúde, que é o profissional mais especializado para cuidar do seu caso.
Os juízes não possuem conhecimento médico, desta forma, se baseiam nas provas anexadas no processo, os documentos médicos, e em alguns casos é possível que exista a necessidade de perícia médica para verificar a situação. Desta forma, o auxílio de um profissional qualificado irá ajudar o paciente a conseguir a sua cirurgia o mais rápido possível. Vejamos alguns documentos importantes nesse caso:
1: Negativa de Custeio por escrito;
2. Laudos médicos que comprovem o estrabismo, as dificuldades funcionais e estéticas que o paciente tem devido a essa condição;
3. Exames e prontuários médicos;
4. Se existir, qualquer registro de tratamento anterior para o estrabismo.
Em ações judiciais, é possível solicitar uma liminar, com o objetivo de que o plano de saúde custeie a cirurgia antes do término do processo, o que é fundamental para evitar o agravamento da condição de saúde do paciente. Os Tribunais de Justiça do país têm se posicionado de forma favorável aos pacientes, entendendo que a negativa fere o Código de Defesa do Consumidor e a legislação de saúde suplementar.
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