Cirurgias Estéticas e Reparadoras: quando o Plano de Saúde deve cobrir?
Conheça os seus direitos e saiba como reverter uma negativa abusiva.
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Muitas pessoas acreditam que cirurgias estéticas e reparadoras não são cobertas pelos planos de saúde, mas essa não é uma verdade absoluta. Embora os procedimentos puramente estéticos não sejam obrigatoriamente cobertos, cirurgias reparadoras que envolvem a saúde e a funcionalidade do corpo devem ser custeadas pelas operadoras de saúde.
Neste artigo, vamos explicar quando os Planos de Saúde devem cobrir cirurgias plásticas e reparadoras, os direitos dos pacientes, abordando os seguintes tópicos:
• Cirurgia Estética x Cirurgia Reparadora: Qual a Diferença?
• Quando o Plano de Saúde deve cobrir cirurgias plásticas e reparadoras?
• Recebeu uma negativa do Plano de Saúde? Saiba o que fazer.
Cirurgia Estética x Cirurgia Reparadora: Qual a Diferença?
Antes de tudo, é importante entender a diferença entre cirurgia estética e cirurgia reparadora:
Cirurgia Estética: é realizada com o objetivo de melhorar a aparência do paciente, sem necessidade médica. Exemplos incluem lipoaspiração puramente estética, rinoplastia para harmonização facial ou implantes de silicone para aumento dos seios sem indicação de saúde. Esses procedimentos não são obrigatoriamente cobertos pelo plano de saúde.
Cirurgia Reparadora: Tem o objetivo de restaurar funções do corpo ou corrigir deformidades causadas por doenças, acidentes ou condições congênitas. Nesses casos, o plano de saúde deve cobrir o procedimento, pois ele não tem apenas finalidade estética, mas sim médica.
Se a cirurgia tem impacto na saúde e no bem-estar do paciente, o plano de saúde deve garantir a cobertura.
Quando o Plano de Saúde deve cobrir cirurgias plásticas e reparadoras?
Os planos de saúde são obrigados a cobrir cirurgias reparadoras sempre que houver uma necessidade médica. Algumas das situações mais comuns em que a Justiça garante a cobertura incluem:
1. Cirurgia Pós-Bariátrica: pacientes que realizaram cirurgia bariátrica costumam desenvolver excesso de pele, o que pode causar assaduras, infecções e problemas posturais. Nesses casos, o plano de saúde deve cobrir procedimentos como abdominoplastia, braquioplastia e dermolipectomia.
2. Reconstrução Mamária Pós-Mastectomia: mulheres que passaram por mastectomia devido ao câncer de mama têm direito à cirurgia de reconstrução mamária, incluindo o implante de prótese, se necessário. A Lei nº 9.797/1999 assegura esse direito, e a negativa do plano pode ser considerada abusiva.
3. Cirurgia para correção de deformidades congênitas ou adquiridas: pacientes que nasceram com lábio leporino, deformidades ósseas ou problemas estruturais têm direito à cirurgia reparadora, assim como aqueles que sofreram acidentes ou queimaduras que comprometam sua funcionalidade física.
4. Redução de Mama (Mamoplastia Redutora): se o tamanho excessivo das mamas estiver causando problemas na coluna, dores crônicas ou outras complicações médicas, a cirurgia pode ser considerada necessária para a saúde da paciente, obrigando o plano a cobri-la.
5. Rinoplastia Funcional: a rinoplastia estética não é obrigatoriamente coberta pelos planos de saúde, mas quando o procedimento é necessário para corrigir dificuldades respiratórias, como desvio de septo severo, a cobertura deve ser garantida.
6. Correção de hérnia abdominal ou umbilical: em pacientes que passaram por gestações ou cirurgias anteriores, a diástase abdominal ou hérnias podem exigir um procedimento reparador, que deve ser custeado pelo plano de saúde.
7. Cirurgias para pacientes com câncer de pele: pessoas que retiraram tumores na face ou no corpo devido ao câncer de pele têm direito à cirurgia reparadora para corrigir sequelas deixadas pelo procedimento oncológico.
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Recebeu uma negativa do Plano de Saúde? Saiba o que fazer.
Infelizmente não é raro que os Planos de Saúde neguem o custeio de procedimentos cirurgicos que deveriam ser custeados, como é o caso das operações reparadoras. Entretanto, se você receber uma negativa, não está desamparado, uma vez que a Justiça resguarda o consumidor.
Por isso, se você recebeu uma negativa do seu Plano, fique atento aos detalhes importantes:
1. Reúna toda a documentação, exames e laudos médicos que indiquem a necessidade do procedimento cirúrgico indicado pelo seu médico assistente.
2. Obtenha a Negativa por escrito. Segundo as regulamentações da ANS, o Plano é obrigado a fornecer a negativa por escrito, com a devida justificativa.
3. Por fim, procure um advogado especialista em Direito da Saúde. O advogado especializado é o mais indicado para na justiça, buscar com que o Plano custeie todo o seu tratamento, revertendo a negativa. Além de prestar as devidas orientações, um advogado especializado agirá com urgência, utilizando medidas liminares para garantir a rapidez e assegurar a saúde do paciente.
Conclusão:
Embora os planos de saúde não sejam obrigados a cobrir cirurgias puramente estéticas, eles devem cobrir procedimentos reparadores sempre que houver indicação médica. Pacientes que passaram por bariátrica, mastectomia, traumas ou que possuem condições médicas que exigem intervenção cirúrgica têm direito ao tratamento.
Se o seu plano de saúde negou a cobertura de um procedimento necessário para sua saúde, não aceite essa decisão sem contestação. Muitas negativas são consideradas abusivas e podem ser revertidas na Justiça.
Caso esteja enfrentando essa situação, busque auxílio jurídico e garanta seu direito à cirurgia reparadora.
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