Cobertura Parcial Temporária (CPT) nos Planos de Saúde: O Que Significa e Como Pode Impactar Seu Atendimento.
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Ao contratar um plano de saúde, você pode ter ouvido falar na chamada Cobertura Parcial Temporária (CPT), mas talvez não tenha entendido completamente o que isso significa. A CPT é uma cláusula contratual que pode limitar temporariamente a cobertura de alguns tratamentos, especialmente para condições de saúde que você já tinha antes de assinar o plano. Esse período de restrição geralmente dura 24 meses e se aplica a procedimentos mais complexos, como cirurgias e internações, relacionados a doenças ou lesões preexistentes.
A CPT é aplicada quando o consumidor declara uma doença preexistente no momento da contratação do plano de saúde.
Isso não significa que você ficará completamente sem atendimento! Durante o período da CPT, seu plano ainda cobre consultas, exames e outros procedimentos básicos. A ideia da CPT, regulamentada pela ANS, é que o consumidor declare suas condições de saúde preexistentes e tenha ciência de como o plano vai funcionar nesse período inicial.
O Que Fazer se Sentir Que o Plano Está Abusando na Restrição?
Infelizmente, algumas operadoras de saúde tentam ampliar essas restrições além do necessário, usando a CPT como desculpa para limitar procedimentos que deveriam ser cobertos. Isso pode ser frustrante e até prejudicial à sua saúde, e é nessas horas que é importante saber que a lei está do seu lado. Se você sentir que o plano está impondo restrições indevidas, é possível buscar ajuda judicial para garantir o atendimento adequado.
É mais comum do que pensamos, em casos de procedimentos cirúrgicos como a bariátrica ou ortognática, os planos de saúde alegarem que o beneficiário já tinha conhecimento da doença, mesmo quando no ato da contratação do plano, o consumidor não tenha passado por nenhuma avaliação médica. Não se pode atribuir má-fé ao consumidor que responde ao questionário da operadora de plano de saúde sem mencionar doença ainda não diagnosticada, visto que consideram-se doenças preexistentes aquelas já sabidas no momento da contratação do Plano.
A Justiça entende que cabe à operadora de saúde o ônus da prova e da demonstração de conhecimento prévio acerca da doença ou lesão preexistente do beneficiário. A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houver a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado.
Este entendimento é consolidado, o Tribunal de Justiça de São Paulo editou uma súmula nesse sentido. Súmula nº 105 do E. TJSP: “Não prevalece a negativa de cobertura às doenças e às lesões preexistentes se, à época da contratação de plano de saúde, não se exigiu prévio exame médico admissional”.
Em muitos casos, a Operadora do Plano de Saúde envia uma carta para a casa do beneficiário exigindo que ele declare que tinha conhecimento de doença pré existente, mesmo quando ele não tinha a mínima ideia da doença quando contratou o plano. É muito importante não assinar documentos sem antes ler e consultar um advogado especialista.
Nós da Equipe Ribeiros Advocacia orientamos que você não assine nenhum documento declarando que tinha conhecimento de doença preexistente sem antes procurar um auxílio jurídico, pois, assinar sem saber, pode aumentar sua carência e impedir que você realize o procedimento cirúrgico ou o tratamento desejado. A Operadora do Plano de Saúde muitas vezes toma essa atitude de má-fé, porque sabe que não exigiu nenhuma avaliação médica no momento da contratação.
Consultando um Especialista em Direito à Saúde
Contar com a ajuda de um advogado especializado em saúde pode fazer a diferença para esclarecer o que é justo e o que é abusivo no seu contrato. Esse profissional pode te orientar sobre os direitos que você tem, analisar o contrato do plano e, se necessário, entrar com uma ação para exigir que o plano ofereça a cobertura devida, mesmo durante o período de CPT.
Entenda Seus Direitos e Tenha Controle Sobre Seu Atendimento
A Cobertura Parcial Temporária é uma regra que os planos de saúde podem aplicar, mas ela deve ser feita com transparência e de acordo com as normas da ANS. Como consumidor, é seu direito saber exatamente o que seu plano cobre e buscar orientação quando sentir que algo não está sendo feito corretamente. Se a CPT estiver afetando seu atendimento de forma injusta, você tem o direito de questionar e garantir que sua saúde seja preservada.
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