Como funciona a cobertura do Plano de Saúde para tratamento Psiquiátrico?
Entenda seus direitos e o que fazer diante de uma negativa de custeio.
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A cobertura de tratamentos psiquiátricos pelos planos de saúde é um direito assegurado por lei. No entanto, muitos beneficiários enfrentam negativas ou limitações impostas pelas operadoras, como restrições no número de sessões de psicoterapia ou no tempo de internação. Essas práticas podem ser consideradas abusivas, especialmente quando há recomendação médica para a continuidade do tratamento.
Neste artigo iremos explicar como funciona a cobertura do Plano, os limites e o que fazer diante de uma negativa, abordando os seguintes pontos:
• Plano de Saúde deve cobrir tratamento psiquiátrico?
• O que está incluso na cobertura do Tratamento Psiquiátrico?
• A limitação de sessões é ilegal?
• E quanto as internações psiquiátricas?
• Recebi uma negativa de custeio do Plano, e agora?
Plano de Saúde deve cobrir Tratamento Psiquiátrico?
A resposta é sim, o plano de saúde é obrigado a custear tratamentos psiquiátricos, inclusive consultas com psiquiatra, psicoterapia, internações e medicamentos relacionados à saúde mental. Essa obrigação está prevista na Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98) e nas normas da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar.
O que está incluído na cobertura para tratamento psiquiátrico?
A cobertura deve incluir:
• Consultas com psiquiatra credenciado; psicoterapia (individual, em grupo ou familiar); internações psiquiátricas, inclusive em hospital especializado; medicamentos prescritos durante a internação ou em tratamentos ambulatoriais; exames e procedimentos relacionados ao diagnóstico e acompanhamento da saúde mental.
Segundo a Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, os planos de saúde devem cobrir ilimitadamente sessões com psicólogos e terapeutas ocupacionais para os seguintes quadros, entre outros:
• Depressão; transtornos de ansiedade; esquizofrenia; transtorno bipolar; transtornos alimentares; transtornos de personalidade; autismo (TEA) e transtornos decorrentes do uso de substâncias.
A limitação de sessões é ilegal?
Sim. Limitar o número de sessões de psicoterapia por ano, como 12 ou 18 sessões, era uma prática comum no passado. No entanto, a Justiça e a própria ANS já reconheceram que esse tipo de limitação é abusiva, especialmente quando há indicação médica que justifique a continuidade do tratamento.
Desde a atualização do rol em 2022, as operadoras não podem mais impor limites numéricos arbitrários para sessões de psicoterapia ou terapias ocupacionais, quando essas são necessárias para o tratamento de condições previstas no Rol da ANS.
E quanto às internações psiquiátricas?
Se houver indicação médica para internação psiquiátrica, o plano deve cobrir, inclusive em hospitais especializados ou em unidades de internação psiquiátrica de hospitais gerais.
As operadoras não podem limitar o tempo da internação nem alegar “carência” além do prazo previsto no contrato. E, se o plano estiver dentro do período de cobertura parcial temporária, a recusa ainda assim pode ser questionada juridicamente em caso de urgência.
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Recebi uma negativa de custeio do Plano, e agora?
Infelizmente não é raro que os Planos de Saúde neguem tratamentos que são essenciais e devem ser fornecidos, obrigatoriamente. Diante dessa situação, é importante receber uma orientação adequada e seguir os passos:
1. É relevante ter em mãos um relatório médico assertivo e detalhado, com laudos médicos que atestem a necessidade do tratamento ou medicamento prescrito.
2. Obtenha a negativa de cobertura do medicamento por escrito. Vale lembrar que o plano de saúde é obrigado a fornecer a negativa por escrito, de acordo com as regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
É importante ressaltar que a justificativa de que o medicamento prescrito não se encontram no Rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) não é suficiente para que a operadora do plano de saúde se recuse a arcar com os custos.
3. Com os documentos em mãos, procure um advogado especialista em Direito Médico e da Saúde, que saberá atuar com rapidez e entendendo as necessidades do seu caso. A atuação do profissional é realizada com urgência para garantir os seus direitos, inclusive com um pedido de liminar, para reverter a decisão da operadora do Plano de Saúde e garantir que todo o tratamento seja custeado.
Conclusão:
A saúde mental é tão importante quanto a saúde física, e os planos de saúde têm obrigação legal de garantir o tratamento psiquiátrico adequado sempre que houver prescrição médica.
Caso você ou um familiar esteja enfrentando dificuldades com o plano de saúde, não hesite em procurar orientação jurídica. Um advogado especializado poderá garantir o cumprimento do seu direito e, se necessário, buscar reparação na Justiça.
FAQ – Perguntas Frequentes:
1. O plano pode limitar sessões de psicoterapia? Não. A limitação é considerada abusiva, principalmente se houver indicação médica que justifique a continuidade do tratamento.
2. Posso conseguir internação psiquiátrica mesmo durante o período de carência? Sim, em situações de urgência médica, a carência pode ser relativizada.
3. É possível obter tratamento mesmo que o hospital não esteja na rede credenciada? Sim. Se não houver prestador credenciado disponível para o tratamento adequado, o plano deve arcar com a rede não credenciada.
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