Como funciona a cobertura do Plano de Saúde?
Entenda quais procedimentos devem ser custeados pelo Plano de Saúde
Últimas Postagens:
Quando se contrata um Plano de Saúde, o beneficiário deseja usufruir de todos os serviços que o convênio possui, sejam consultas, exames ou mesmo procedimentos ciúrgicos. E principalmente, nos momentos de necessidade, emergência ou urgência, a expectativa do consumidor é poder utiliza-lo nos sem grandes complicações.
Os Planos de Saúde desempenham um papel fundamental e é comum surgirem dúvidas sobre quais tratamentos eles são obrigados a custear. Afinal, quais procedimentos são de cobertura obrigatória? Como funciona a relação entre o contrato, o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)?
Como funciona a cobertura dos Planos de Saúde?
A cobertura dos planos de saúde é regulamentada pela Lei nº 9.656/1998, que estabelece as regras para os contratos de assistência médica no Brasil. De acordo com essa Lei, os planos devem garantir cobertura para tratamentos relacionados a doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID), obrigatoriamente, incluindo:
a) Consultas médicas.
b) Exames laboratoriais e de imagem.
c) Cirurgias e internações.
d) Tratamentos específicos, como oncológicos e psiquiátricos.
Além disso, os planos de saúde devem seguir o Rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, uma lista que estabelece os procedimentos mínimos obrigatórios que devem ser custeados pelas operadoras. E vale lembrar ainda que o rol é considerado exemplificativo, ou seja, o Plano pode ser obrigado a custear medicamentos e procedimentos que não se encontram no Rol.
O que é o Rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar)?
O “Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde” é definido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar como uma lista básica de referência para a cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde, incluindo consultas, exames e tratamentos. A ANS é responsável por garantir e tornar público o direito assistencial de beneficiários dos planos de saúde por meio deste rol, que abrange o acompanhamento de doenças, os procedimentos essenciais para o diagnóstico e tratamento, e está previsto na Lei nº 9.656 de 1998.
Ou seja, em regra, o plano de saúde deve arcar com todos os procedimentos, tratamentos, exames e consultas dispostos no Rol da ANS.
Ficou com alguma dúvida?
Converse com o nosso time de especialistas no assunto.
Procedimentos de Cobertura Obrigatória:
Os planos de saúde devem custear os procedimentos presentes no Rol da ANS, aqui estão alguns exemplos dos procedimentos que devem ser obrigatoriamente custeados:
a) Tratamentos Oncológicos: quimioterapia, radioterapia e imunoterapia; medicamentos orais para câncer.
b) Atendimentos de Urgência e Emergência: cobertura imediata para situações que colocam a vida ou a saúde em risco.
c) Cirurgias e Internações: incluem desde procedimentos simples até os mais complexos, quando indicados por um médico.
d) Exames e Diagnósticos Avançados: tomografia, ressonância magnética e outros exames essenciais para o diagnóstico de doenças graves.
Recebeu uma Negativa do seu Plano de Saúde?
Infelizmente não é raro que os Planos de Saúde neguem o custeio até mesmo do procedimentos, medicamentos ou tratamentos estabelecidos em contrato, ou procedimentos emergenciais prescritos pelo médico que deveriam ser custeados.
Se você recebeu uma negativa do seu Plano, fique atento aos detalhes importantes:
1. Reúna toda a documentação, exames e laudos médicos que indiquem a necessidade do procedimento cirurgico, medicamento ou tratamento indicado pelo seu médico assistente.
2. Obtenha a Negativa por escrito. Segundo as regulamentações da ANS, o Plano é obrigado a fornecer a negativa por escrito, com a devida justificativa.
3. Por fim, procure um advogado especialista em Direito da Saúde. O advogado especializado é o mais indicado para na justiça, buscar com que o Plano custeie todo o seu tratamento, revertendo a negativa. Além de prestar as devidas orientações, um advogado especializado agirá com urgência, utilizando medidas liminares para garantir a rapidez e assegurar a saúde do paciente.
Fale com um Advogado
Se preferir, preencha o formulário abaixo, nossa equipe de atendimento retornará a sua mensagem o mais breve possível. Lembre-se de preencher todos os campos abaixo.