Como processar o Plano de Saúde que recusa tratamento médico?
Entenda seus direitos e saiba como agir em caso de negativa.
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Receber a negativa de um plano de saúde para um tratamento médico essencial é uma situação angustiante. Muitos pacientes se sentem desamparados diante de justificativas como “tratamento fora do rol da ANS” ou “procedimento experimental”. No entanto, é fundamental saber que a legislação brasileira protege o direito à saúde, e que é possível contestar judicialmente essas recusas.
Sim. Se o plano de saúde recusar um tratamento médico prescrito, você pode — e deve — recorrer. A negativa pode ser considerada ilegal, especialmente quando há prescrição médica e o tratamento possui respaldo técnico-científico.
Por que os Planos de Saúde negam cobertura?
Muitas das vezes os Planos negam a cobertura de procedimentos cirúrgicos, tratamentos e exames que deveriam ser custeados, de acordo com a Lei. Isso porque, a maior parte da população não conhece os seus direitos, e não busca judicialmente reverter essa negativa indevida, e até a reparação indenizatória.
As negativas de cobertura geralmente são baseadas em justificativas como:
a) “Procedimento não está no Rol da ANS”: o Rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), que lista os procedimentos obrigatórios, é frequentemente citado como razão para a recusa. Porém o entendimento judicial atual é de que procedimentos fora da lista podem ser custeados pelo Plano, quando indicados pelo médico assistente.
b) “Tratamento experimental”: medicamentos ou procedimentos aprovados pela Anvisa e indicados por um médico não podem ser considerados experimentais, e devem ser custeados pelo Plano.
c) “Carência contratual”: durante o período de carência, o plano pode limitar coberturas, mas deve garantir atendimento em casos de urgência e emergência após 24 horas da contratação.
d) “Exclusão contratual”: algumas cláusulas contratuais podem excluir determinados procedimentos, mas se forem consideradas abusivas, podem ser anuladas judicialmente. Como é o caso das cláusulas que exigem multa para que o beneficiário cancele o plano de saúde.
O que diz a Lei sobre a recusa de tratamento pelo plano de saúde?
A Lei nº 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde no Brasil, estabelece que as operadoras são obrigadas a fornecer cobertura para doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde (CID), incluindo os tratamentos necessários para sua cura ou controle.
Todo tratamento e medicamento que está presente no Rol da ANS deve obrigatoriamente ser custeado pelo Plano de Saúde. E aqueles que não estão presentes no Rol, ainda podem ser custeados, pois o rol é apenas uma referência e não pode limitar o tratamento.
Os medicamentos que possuem registro na ANVISA, também devem ser custeados pelo Plano de Saúde, ainda que não estejam presentes no Rol.
O Superior Tribunal de Justiça (STJ) também já decidiu que, havendo cobertura para a doença, deve haver cobertura para o tratamento prescrito, mesmo que este não esteja listado no rol da ANS. A prescrição do médico assistente é considerada “soberana” em relação a opinião da Junta Médica, segundo o Superior Tribunal de Justiça. Vejamos:
“O STJ possui entendimento de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. (…)” Trecho extraído do AgInt no REsp 1453763/ES, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA (DJe 15/06/2020)
Desta forma, a opinião do médico assistente deve prevalecer, em regra, em convergência com a opinião dos profissionais que integram a Junta médica do Plano de Saúde.
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Recebeu uma Negativa do seu Plano de Saúde?
Infelizmente não é raro que os Planos de Saúde neguem o custeio de procedimentos, medicamentos e exames de alto custo, ou até mesmo tratamentos essenciais.
Por isso, se você recebeu uma negativa do seu Plano, fique atento aos detalhes importantes:
1. Reúna toda a documentação, exames e laudos médicos que indiquem a necessidade do uso do medicamento, exame ou procedimento cirúrgico indicado pelo seu médico assistente.
2. Obtenha a Negativa por escrito. Segundo as regulamentações da ANS, o Plano é obrigado a fornecer a negativa por escrito, com a devida justificativa.
3. Por fim, procure um advogado especialista em Direito da Saúde. O advogado especializado é o mais indicado para na justiça, buscar com que o Plano custeie todo o seu tratamento, revertendo a negativa. Além de prestar as devidas orientações, um advogado especializado agirá com urgência, utilizando medidas liminares para garantir a rapidez e assegurar a saúde do paciente.
Quando é possível solicitar uma liminar contra o Plano de Saúde?
A liminar é cabível em casos onde o plano de saúde nega a cobertura de um procedimento ou tratamento essencial, que deveria ser custeado obrigatoriamente pelo Plano, ou até mesmo um procedimento urgente e emergencial, ainda que não tenham cobertura contratual.
A liminar pode ser requerida por todos os beneficiários do Plano que tiveram o seu direito “violado”, que receberam uma negativa abusiva e necessitam de tratamento imediato. Normalmente os Planos negam tratamentos com algumas justificativas, como por exemplo:
a) Alegação de que o procedimento não está no rol de procedimentos da ANS;
b) Tratamento considerado de alto custo ou experimental;
c) Divergências sobre cláusulas contratuais;
d) Ausência de rede credenciada disponível para o atendimento.
O pedido é feito à Justiça por meio de um advogado especializado em direito à Saúde, que deve apresentar provas da urgência da situação e da necessidade do tratamento, como laudos médicos, prescrições, receitas médicas e a negativa do plano de saúde por escrito.
Conclusão:
A recusa de tratamento médico pelo plano de saúde, quando prescrito por profissional habilitado e com respaldo técnico-científico, é considerada abusiva e ilegal. A legislação brasileira e a jurisprudência protegem o direito do paciente ao tratamento adequado. Portanto, diante de uma negativa, é essencial buscar orientação jurídica especializada para garantir o acesso à saúde.
• FAQ – Perguntas Frequentes:
1. O que é o rol da ANS e ele limita os tratamentos? O rol da ANS é uma lista de procedimentos mínimos obrigatórios. No entanto, a Justiça entende que ele é exemplificativo, permitindo a cobertura de tratamentos não listados, desde que haja prescrição médica e respaldo técnico-científico.
2. É necessário entrar com ação judicial para obter o tratamento? Em muitos casos, sim. A ação judicial com pedido de liminar é uma via eficaz para garantir o fornecimento do tratamento de forma rápida.
3. Quanto tempo demora para obter uma liminar? O tempo pode variar, mas geralmente a liminar é analisada em poucos dias, especialmente em casos de urgência médica.
4. O plano de saúde pode ser penalizado por recusar tratamento? Sim. Além de ser obrigado a fornecer o tratamento, o plano de saúde pode ser condenado a indenizar o paciente por danos morais decorrentes da recusa.
5. Posso registrar uma reclamação na ANS? Sim. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) recebe reclamações e pode intermediar conflitos entre beneficiários e operadoras.
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