Dermolipectomia Abdominal: Plano de saúde é obrigado a custear?
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A dermolipectomia abdominal, popularmente conhecida como abdominoplastia, não é apenas um procedimento estético. Em muitos casos, ela é uma necessidade médica, indicada para tratar problemas de saúde como infecções, hérnias ou desconfortos causados pelo excesso de pele. Apesar disso, muitos pacientes enfrentam negativas dos planos de saúde, que alegam que o procedimento é apenas estético e, portanto, fora da cobertura.
Neste artigo, explicamos por que os planos de saúde são obrigados a custear a dermolipectomia abdominal quando ela tem finalidade médica e o que fazer em caso de negativa.
Quando a Dermolipectomia não é apenas estética?
A dermolipectomia abdominal é indicada para retirar o excesso de pele e gordura acumulados, especialmente em pacientes que passaram por grandes perdas de peso ou que sofrem com flacidez extrema devido a condições como:
Dermatites e Infecções Repetitivas: O excesso de pele cria áreas de difícil higienização, favorecendo assaduras, infecções e inflamações.
Hérnias Abdominais: A flacidez pode agravar ou causar hérnias, aumentando a necessidade de intervenção cirúrgica.
Dificuldades de Locomoção e Higiene: O excesso de pele compromete atividades cotidianas, prejudicando a qualidade de vida do paciente.
Impactos Psicológicos: A condição pode afetar a autoestima e causar sofrimento emocional significativo.
Quando há recomendação médica para tratar essas condições, a dermolipectomia é classificada como um procedimento de finalidade terapêutica e não meramente estética.
O Plano de Saúde Deve Cobrir a Dermolipectomia?
Sim, os planos de saúde são obrigados a cobrir a dermolipectomia abdominal quando há indicação médica. A Lei nº 9.656/1998 garante a cobertura de tratamentos relacionados a condições médicas previstas no contrato, e o Código de Defesa do Consumidor (CDC) protege os pacientes contra práticas abusivas, como a negativa de procedimentos necessários para a saúde.
Os principais argumentos para a obrigatoriedade da cobertura incluem:
Finalidade Terapêutica: Quando há indicação médica, a cirurgia deixa de ser estética e se torna essencial para o bem-estar físico e mental do paciente.
Prescrição Médica Prevalece: O médico que acompanha o paciente é o responsável por determinar a necessidade do procedimento, e o plano de saúde não pode questionar essa decisão.
Direito à Saúde: A saúde é um direito constitucional, e os planos de saúde têm a obrigação de garantir o acesso a tratamentos adequados.
Planos de Saúde e a obrigação de custear cirurgia plástica após bariátrica: Entenda a decisão do STJ
Em setembro de 2023, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) fixou importantes teses sobre a obrigação dos planos de saúde em custear cirurgias plásticas reparadoras para pacientes que passaram por cirurgia bariátrica. Essa decisão consolida o entendimento de que o custeio dessas cirurgias, quando indicado para fins de saúde e não meramente estéticos, é uma obrigação das operadoras de planos de saúde.
A Segunda Seção do STJ, ao julgar dois recursos especiais repetitivos, fixou as seguintes teses:
Finalidade Terapêutica: A cirurgia plástica pós-bariátrica deve ser coberta pelo plano de saúde quando comprovada sua finalidade terapêutica, seja para tratar deformidades, corrigir complicações funcionais ou prevenir doenças relacionadas ao excesso de pele.
Prova de Necessidade Médica: É necessário que o médico assistente comprove a necessidade do procedimento com base em critérios técnicos, afastando o caráter meramente estético da intervenção.
Exclusões Contratuais: Mesmo que haja cláusulas no contrato excluindo procedimentos estéticos, essas exclusões não se aplicam quando a cirurgia é essencial para a saúde do paciente.
Essa decisão é vinculativa e serve de orientação para todos os tribunais brasileiros ao julgarem casos semelhantes.
Pacientes que passam por cirurgia bariátrica frequentemente enfrentam problemas de saúde causados pelo excesso de pele, como:
Infecções e Dermatites: O acúmulo de pele pode gerar lesões, assaduras e infecções de repetição.
Dificuldades Funcionais: Excesso de pele pode prejudicar a mobilidade e o equilíbrio corporal.
Impactos Psicológicos: A aparência física pode causar sofrimento emocional, afetando a qualidade de vida do paciente.
Nesses casos, a cirurgia plástica reparadora não é apenas uma questão de autoestima, mas sim de saúde, sendo essencial para completar o tratamento iniciado com a bariátrica.
Como agir em caso de negativa?
Se o plano de saúde recusar a cobertura da dermolipectomia abdominal, siga estas etapas:
Exija a Negativa por Escrito: Solicite que o plano formalize a recusa, explicando os motivos. Esse documento será importante para registrar reclamações ou ingressar com uma ação judicial.
Obtenha um Laudo Médico Detalhado: O laudo deve descrever a condição do paciente, os riscos à saúde e a necessidade da cirurgia.
Busque Orientação Jurídica: Um advogado especializado em direito à saúde pode ingressar com uma ação judicial para garantir o custeio da cirurgia. Em situações urgentes, é possível solicitar uma liminar para que o plano autorize o procedimento rapidamente.
Conclusão
A dermolipectomia abdominal com indicação médica é um procedimento essencial e deve ser custeada pelo plano de saúde. Negativas baseadas em alegações de estética são abusivas e podem ser revertidas com o suporte jurídico adequado.
Se você enfrenta dificuldades para obter a autorização do plano de saúde, não hesite em buscar ajuda jurídica e lutar pelo seu direito ao tratamento, a Justiça tem reiterado que a dermolipectomia abdominal com finalidade terapêutica deve ser coberta pelos planos de saúde. A saúde é uma prioridade, e seu bem-estar deve ser respeitado.
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