Direitos do Paciente com Doenças Graves no Plano de Saúde
Abordando os Direitos para Pacientes Oncológicos, Renais e Crônicos
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Introdução
Pacientes com doenças graves, como câncer, insuficiência renal e outras condições crônicas, enfrentam uma longa jornada de cuidados médicos, exames e tratamentos de alto custo. No Brasil, a legislação e as normas regulatórias asseguram direitos específicos para esses pacientes, incluindo a continuidade dos tratamentos e o acesso a medicamentos e procedimentos necessários. Conhecer esses direitos é essencial para garantir um atendimento adequado e minimizar os obstáculos ao tratamento.
Direito à Cobertura Integral de Tratamentos Essenciais
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) define, por meio do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, quais tratamentos, exames e medicamentos devem ser obrigatoriamente cobertos pelos planos de saúde. Para doenças graves e crônicas, a cobertura é ampla e inclui procedimentos como:
Quimioterapia e Radioterapia: Essenciais para pacientes oncológicos, esses tratamentos devem ser cobertos integralmente, seja em regime hospitalar ou ambulatorial.
Hemodiálise e Diálise Peritoneal: Pacientes renais crônicos têm direito a esses tratamentos, fundamentais para a sobrevivência de quem sofre com insuficiência renal.
Transplantes de Órgãos: Em muitos casos, o plano deve cobrir o transplante de órgãos e todo o acompanhamento necessário antes e após a cirurgia.
Direitos do Paciente Grave: Continuidade do tratamento garantida.
De acordo com a Lei 9.656/98 e a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), os planos de saúde são proibidos de rescindir unilateralmente o contrato durante o tratamento de doenças graves, como por exemplo, o câncer. Essa proteção busca garantir que o paciente continue a receber o atendimento necessário até o término do tratamento, impedindo que ele seja desamparado em um momento crítico.
Mesmo em casos de inadimplência, a Lei protege o beneficiário em tratamento, permitindo que ele regularize o pagamento para manter o contrato ativo, sem interrupção do tratamento.
O Superior Tribunal de Justiça analisou o tema favoravelmente aos beneficiários dos Planos de Saúde, entendendo que os portadores de doenças graves não podem ter o seu Plano cancelado unilateralmente pela Operadora, enquanto estiverem realizando tratamento, vejamos:
Tema Repetitivo 1082 – STJ
“A operadora, mesmo após o exercício regular do direito à rescisão unilateral de plano coletivo, deverá assegurar a continuidade dos cuidados assistenciais prescritos a usuário internado ou em pleno tratamento médico garantidor de sua sobrevivência ou de sua incolumidade física, até a efetiva alta, desde que o titular arque integralmente com a contraprestação devida”.
Medicamentos de Alto Custo
Para pacientes com doenças graves, o acesso a medicamentos de alto custo, como imunoterápicos e medicamentos oncológicos via oral, é crucial. Os planos de saúde têm a obrigação de fornecer medicamentos que constam no Rol da ANS e que são necessários para o tratamento em ambiente domiciliar. Quando o medicamento prescrito pelo médico não está no rol da ANS, se for aprovado pela ANVISA, o Plano ainda tem o dever de fornecer o medicamento.
Infelizmente, na prática os Planos custumam negar o custeio de alguns medicamentos considerados de alto custo, com as justificativas de que não estão no Rol da ANS, ou mesmo que são de uso domiciliar. Entretanto, se o medicamento for autorizado pela ANVISA, mediante ação judicial é possível obrigar o Plano de saúde a arcar com o custo do tratamento.
Atendimento Multidisciplinar e Reabilitação
O atendimento a doenças graves e crônicas exige uma equipe multidisciplinar, e os pacientes têm direito a serviços como fisioterapia, fonoaudiologia, psicologia e terapia ocupacional, especialmente se essas intervenções forem essenciais para sua qualidade de vida e controle da doença. A cobertura desses serviços é obrigatória sempre que houver prescrição médica, e o plano de saúde deve assegurar o acesso ao tratamento adequado.
Direito a Exames e Diagnósticos Específicos
Exames de imagem, como tomografias, ressonâncias magnéticas, PET-Scan e outros testes avançados, são essenciais para monitorar a progressão de doenças graves e decidir sobre o curso do tratamento. Os planos de saúde devem cobrir esses exames, e qualquer negativa pode ser considerada abusiva. Em casos oncológicos, por exemplo, o PET-Scan é um exame fundamental para avaliar a resposta do paciente ao tratamento.
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Recebeu uma Negativa do seu Plano de Saúde?
Infelizmente não é raro que os Planos de Saúde neguem o custeio de medicamentos, exames ou até mesmo procedimentos cirúrgicos, mesmo no caso de pacientes graves. E muita das vezes a negativa não está respaldada por Lei, e é considerada uma negativa abusiva.
Se você recebeu uma negativa do seu Plano, fique atento aos detalhes importantes:
1. Reúna toda a documentação, exames e laudos médicos que indiquem a necessidade do tratamento negado pelo Plano.
2. Obtenha a Negativa por escrito. Segundo as regulamentações da ANS, o Plano é obrigado a fornecer a negativa por escrito, com a devida justificativa.
3. Por fim, procure um advogado especialista em Direito da Saúde. O advogado especializado é o mais indicado para na justiça, buscar com que o Plano custeie todo o seu tratamento, revertendo a negativa. Além de prestar as devidas orientações, um advogado especializado agirá com urgência, utilizando medidas liminares para garantir a rapidez e assegurar a saúde do paciente.
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