Direitos do paciente com doença crônica: o que os Planos de Saúde devem garantir?
Conheça os seus direitos e saiba como obrigar o Plano de Saúde a custear o seu tratamento.
Últimas Postagens:
Pacientes com doenças crônicas, como diabetes, lúpus, câncer, fibrose cística, esclerose múltipla, entre outras, precisam de acompanhamento contínuo, exames frequentes, medicamentos de uso prolongado e, em muitos casos, terapias multidisciplinares.
Diante disso, é fundamental entender quais são os deveres dos planos de saúde em relação a esses pacientes e o que fazer em caso de negativa de cobertura.
O que a Lei garante ao paciente com doença crônica?
A Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98), o Código de Defesa do Consumidor e a Constituição Federal asseguram ao paciente com doença crônica o direito à cobertura integral do tratamento necessário à manutenção de sua saúde e qualidade de vida, respeitando a segmentação contratada (ambulatorial, hospitalar, com ou sem obstetrícia etc.).
O que os Planos de Saúde devem cobrir para pacientes crônicos?
• Consultas e acompanhamento especializado: o plano deve cobrir consultas regulares com especialistas, como reumatologistas, endocrinologistas, oncologistas ou outros profissionais conforme a doença.
• Exames periódicos: o acompanhamento de doenças crônicas exige exames laboratoriais e de imagem frequentes, que devem ser garantidos pelo plano sempre que houver prescrição médica.
• Medicamentos de uso contínuo: mesmo que alguns medicamentos sejam de uso domiciliar, a Justiça tem entendido que o plano de saúde pode ser obrigado a fornecê-los, desde que estejam prescritos por profissional habilitado e relacionados ao tratamento da doença.
• Tratamentos multidisciplinares: o plano deve oferecer terapias como fisioterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicoterapia sempre que houver prescrição médica. A limitação no número de sessões pode ser considerada abusiva, dependendo do caso.
• Internações e cirurgias: se a doença crônica levar a complicações que exijam internações ou cirurgias, o plano deve garantir cobertura hospitalar adequada, inclusive com o fornecimento de materiais, próteses e medicamentos utilizados no procedimento.
Principais justificativas dos planos para negar o medicamento:
Os planos de saúde costumam negar medicamentos e tratamentos com as seguintes alegações:
– “O medicamento não está no rol da ANS”: o rol da ANS não é uma lista taxativa, e o entendimento jurisprudencial é de que o Plano deve cobrir medicamentos essenciais prescritos pelo médico.
– “O tratamento é de uso domiciliar”: se o medicamento for essencial para o tratamento da doença e não tiver alternativa eficaz, o plano deve custear o tratamento mesmo que seja administrado em casa.
– “O custo do medicamento é muito alto”: o preço do medicamento não pode ser usado como justificativa para negar a cobertura, pois o plano de saúde tem obrigação de garantir o tratamento necessário ao paciente.
Se você recebeu uma negativa, saiba que pode contestar essa decisão e garantir seu direito ao tratamento.
Ficou com alguma dúvida?
Converse com o nosso time de especialistas no assunto.
O que fazer diante de uma negativa de custeio?
Infelizmente não é raro que os Planos de Saúde neguem o custeio de procedimentos, medicamentos e exames de alto custo, ou até mesmo tratamentos essenciais.
Por isso, se você recebeu uma negativa do seu Plano, fique atento aos detalhes importantes:
1. Reúna toda a documentação, exames e laudos médicos que indiquem a necessidade do uso do medicamento ou tratamento, assim como exames ou procedimento cirúrgico indicado pelo seu médico assistente.
2. Obtenha a Negativa por escrito. Segundo as regulamentações da ANS, o Plano é obrigado a fornecer a negativa por escrito, com a devida justificativa.
3. Por fim, procure um advogado especialista em Direito da Saúde. O advogado especializado é o mais indicado para na justiça, buscar com que o Plano custeie todo o seu tratamento, revertendo a negativa. Além de prestar as devidas orientações, um advogado especializado agirá com urgência, utilizando medidas liminares para garantir a rapidez e assegurar a saúde do paciente.
Fale com um Advogado
Se preferir, preencha o formulário abaixo, nossa equipe de atendimento retornará a sua mensagem o mais breve possível. Lembre-se de preencher todos os campos abaixo.
