O Plano de Saúde deve custear o Dupilumabe?
Entenda porque os Planos devem custear esse medicamento de alto custo.
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O que é o Dupilumabe e para que serve?
O “dupilumabe” é um medicamento considerado de alto custo, com o valor de (R$8.000,00 – 11.000,00) normalmente indicado para doenças autoimunes como dermatite atópica, asma, síndrome de Samter, síndrome de Widal e rinossinusite crônica com pólipo nasal. É administrado através de injeção subcutânea.
O Plano de Saúde deve cobrir o Dupilumabe (Dupixent®)?
Os beneficiários dos Planos de Saúde acabam surpreendidos quando recebem a negtiva de custeio do medicamento, normalmente com a justificativa de que o Dupilumabe não se encontra no Rol da ANS, ou mesmo que a sua cobertura não está prevista contratualmente. Entretanto essa negativa de custeio é ILEGAL e ABUSIVA. Entretanto, saiba que os Planos de Saúde DEVEM cobrir o Dupilumabe.
Ainda que seja considerado um medicamento de alto custo, deve ser coberto pelo Plano de Saúde. Em regra, todo medicamento de alto custo indicado para o tratamento pelo médico que acompanha o paciente, quando registrado na ANVISA, deve ser fornecido tanto pelo Plano de Saúde particular, quanto pelo SUS.
Os contratos de Plano de Saúde são regulados pela Lei Nº 9.656, de 3 de Junho de 1998, que obriga a cobertura de qualquer doença listada na CID (Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde). Ou seja, se a doença está prevista na CID, o medicamento possuí registro pela ANVISA, deve ser fornecido pelo Plano de Saúde, e a negativa seria abusiva e ilegal. Vale levar em consideração, que o medicamento se encontra no Rol de coberturas mínimas, o Rol da ANS.
O Plano de Saúde negou o medicamento, o que fazer?
Nessa situação, é relevante ter em mãos:
1. Relatório médico assertivo e detalhado, com laudos e exames médicos que demonstrem a necessidade do uso do medicamento dupilumabe, e a diferença que este fará no seu estado de Saúde.
2. A negativa de cobertura do medicamento, fornecida pelo Plano de Saúde, com a devida justificativa.
O Plano de Saúde é obrigado a fornecer a negativa por escrito, de acordo com as regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Certifique-se de solicitar e obter esse documento.
A justificativa de que o tratamento não está incluso contratualmente não é suficiente para que a Operadora do Plano de Saúde se recuse a arcar com os custos do medicamento.
Com os documentos em mãos, procure um advogado especialista em Direito Médico e da Saúde, que saberá atuar com rapidez e entendendo as necessidades do seu caso. A atuação do profissional é realizada com urgência para garantir os seus direitos, inclusive com um pedido de liminar, para reverter a decisão da operadora do Plano de Saúde, e conseguir o seu tratamento o mais rápido possível.
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