Emicizumabe: o tratamento deve ser custeado pelo Plano de Saúde?
Saiba o que fazer diante de uma negativa de custeio e como garantir o seu tratamento de alto custo.
Últimas Postagens:
O Emicizumabe, também conhecido pelo nome comercial Hemlibra, é um medicamento essencial para o tratamento de pessoas com hemofilia. Sua eficácia na prevenção de sangramentos e melhora na qualidade de vida dos pacientes o torna uma solução indispensável. No entanto, muitos enfrentam negativas de cobertura pelos planos de saúde devido ao alto custo do tratamento.
Neste artigo, explicamos ter acesso ao tratamento com o Emicizumabe pelo Plano de Saúde, os direitos do paciente e as etapas para garantir a cobertura em caso de negativa.
O Plano de Saúde é obrigado a fornecer o Emicizumabe?
O medicamento Emicizumabe é considerado um medicamento de alto custo, seu valor pode variar de R$20.000,00 (vinte mil reais) até R$29.000,00 (vinte nove mil reais). E por isso, muitas das vezes os pacientes se deparam com a negativa de custeio. Afinal, os Planos são obrigados a custear o medicamento?
Sim, os Planos de Saúde são obrigados a custear o Emicizumabe. Recentemente, em dezembro de 2023, o medicamento foi incorporado ao Rol da ANS, para o tratamento profilático de pacientes com hemofilia A, moderada ou grave, e anticorpos inibidores do Fator VIII, sem restrição de faixa etária.
Vale lembrar que planos de saúde são obrigados a custear o medicamento de “alto custo” quando houver prescrição médica, mesmo que enfrentem negativas com justificativas como “não está no rol da ANS” ou “tratamento domiciliar”. A obrigatoriedade está fundamentada em diversas regulamentações e jurisprudências:
Segundo a Lei nº 9.656/1998, que regulamenta os Planos de Saúde, devem ser custeados tratamentos para todas as doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID), e também aqueles presentes no Rol da ANS. Vale lembrar ainda que a prescrição do médico assistente, ou seja, aquele que acompanha o paciente e suas necessidades é considerada “soberana” em relação a opinião da Junta Médica, segundo o Superior Tribunal de Justiça. Vejamos:
“O STJ possui entendimento de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. (…)” Trecho extraído do AgInt no REsp 1453763/ES, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA (DJe 15/06/2020)
Medicamento possui Registro na Anvisa:
De acordo com a Lei 9.656/98 que regulamenta o tema, mais conhecida como “Lei dos Planos de Saúde” toda a medicação que possua registo na ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) deve ser custeada pelo Plano, quando receitada pelo Médico, ainda que não constasse no Rol da ANS. No caso do Emicizumabe este está incluso no Rol da ANS e também possui o registro na ANVISA, que atesta sua eficiência.
Ficou com alguma dúvida?
Converse com o nosso time de especialistas no assunto.
Recebeu uma Negativa do seu Plano de Saúde?
Infelizmente não é raro que os Planos de Saúde neguem o custeio de medicamentos essenciais, ou de alto custo, que deveriam ser custeados. Entretanto, se você receber uma negativa, não está desamparado, uma vez que a Justiça resguarda o consumidor.
Por isso, se você recebeu uma negativa do seu Plano, fique atento aos detalhes importantes:
1. Reúna toda a documentação, exames e laudos médicos e receitas que indiquem a necessidade do uso do Emicizumabe pelo seu médico assistente.
2. Obtenha a Negativa por escrito. Segundo as regulamentações da ANS, o Plano é obrigado a fornecer a negativa por escrito, com a devida justificativa.
3. Por fim, procure um advogado especialista em Direito da Saúde. O advogado especializado é o mais indicado para na justiça, buscar com que o Plano custeie todo o seu tratamento, revertendo a negativa. Além de prestar as devidas orientações, um advogado especializado agirá com urgência, utilizando medidas liminares para garantir a rapidez e assegurar a saúde do paciente.
Como funciona uma ação contra o Plano de Saúde e em quanto tempo é possível iniciar o tratamento?
Ao receber a negativa de custeio do seu Plano de Saúde, com o auxílio de um advogado especialista em Direito da Saúde, é possível buscar na Justiça reverter essa negativa, para garantir o tratamento o mais rápido possível, custeado completamente pelo convênio.
A ação contra o Plano de Saúde busca garantir o seu direito como beneficiário do Plano de Saúde, e o acesso ao tratamento com o Emicizumabe. Uma vez que você contrata o Plano, e arca com as parcelas, existe uma expectativa de direito. No caso do medicamento emicizumabe, ainda que tenha um valor elevado, pela legislação e normas complementares, este medicamento deve ser custeado.
A ação consiste em provar a sua relação com o Plano de Saúde, que você é um beneficiário e que o seu direito de cobertura do tratamento foi violado. Demonstrar que se trata de uma negativa abusiva.
O tratamento pode ser iniciado rapidamente, através de uma medida liminar, devido à urgência e a essencialidade do medicamento, o Plano pode ser obrigado a custear o Emicizumabe dentro de um período de 24 horas até uma semana, em regra. É um medicamento essencial para o tratamento pacientes com hemofilia, e os planos de saúde têm a obrigação legal de custeá-lo quando prescrito por um médico.
Além da medida liminar, existem outros pedidos judiciais para que o processo “corra” mais rápido, por se tratar de um direito fundamental, que é a saúde e o bem estar de um cidadão basileiro.
Fale com um Advogado
Se preferir, preencha o formulário abaixo, nossa equipe de atendimento retornará a sua mensagem o mais breve possível. Lembre-se de preencher todos os campos abaixo.
