Endometriose e a falta de especialistas na rede credenciada do plano de saúde.
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A endometriose é uma condição crônica e debilitante que afeta milhares de mulheres, podendo causar dores intensas, infertilidade e impactos significativos na qualidade de vida. Ocorre quando o tecido semelhante ao endométrio, que reveste o interior do útero, cresce fora dele, afetando órgãos como ovários, trompas e intestinos. Os sintomas incluem cólicas menstruais severas, dor durante relações sexuais, infertilidade e desconforto abdominal crônico. Dependendo da gravidade, o tratamento pode variar entre abordagens medicamentosas, cirurgias ou até mesmo fertilização in vitro em casos de infertilidade.
Para quem enfrenta esse diagnóstico, o acesso a um tratamento adequado é fundamental, e os planos de saúde têm papel importante nesse processo. No entanto, muitas pacientes relatam dificuldades em obter a cobertura necessária, enfrentando negativas que podem comprometer sua saúde.
O Plano de Saúde Cobre o Tratamento da Endometriose?
Sim, os planos de saúde são obrigados a cobrir o tratamento da endometriose, uma vez que a condição está incluída na Classificação Internacional de Doenças (CID) e nos rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Isso significa que:
Consultas com Ginecologistas: Fazem parte da cobertura mínima obrigatória.
Exames Diagnósticos: Ultrassonografias transvaginais, ressonância magnética e outros exames relacionados ao diagnóstico da endometriose devem ser cobertos.
Tratamentos Cirúrgicos: Cirurgias laparoscópicas, que são frequentemente recomendadas para casos graves, também estão inclusas.
Medicamentos Hospitalares: Se administrados durante internação, os planos devem custear medicamentos relacionados ao tratamento.
Dificuldades Comuns e Como Resolver
Apesar da obrigatoriedade de cobertura, é comum que os planos de saúde tentem limitar ou negar tratamentos, especialmente quando envolve procedimentos de alto custo, como cirurgias ou medicamentos específicos. Nessas situações, a paciente pode seguir estas etapas:
Solicitação Formal: Envie ao plano um pedido com o laudo médico detalhado, justificando a necessidade do tratamento.
Exija a Negativa por Escrito: Caso o plano negue a cobertura, solicite um documento com a justificativa.
Reclame na ANS: A Agência Nacional de Saúde Suplementar pode intervir em casos de negativa indevida.
Ação Judicial: Se necessário, procure um advogado especializado em direito à saúde. A Justiça tem decidido frequentemente a favor das pacientes, considerando a endometriose uma doença grave que exige tratamento integral.
O que fazer quando a rede credenciada do plano de saúde não possui estabelecimentos ou profissionais aptos?
Como se sabe, em regra, o tratamento deve ser realizado em prestadores credenciados da operadora de saúde, admitindo-se que o plano de saúde seja obrigado a arcar com a integralidade das despesas médico hospitalares de forma excepcional, quando inexistentes estabelecimentos e profissionais credenciados aptos.
O que ocorre na prática é que algumas Operadoras de planos de saúde não possuem profissionais ou mesmo estabelecimentos aptos para realizar os tratamentos, inclusive o procedimento cirúrgico. Porém, deixam de indicar hospitais ou profissionais dentro da rede credenciada e somente discordam da técnica escolhida pelo médico que acompanha a paciente ou alegam que não está no Rol de coberturas básicas, deixando as beneficiárias desassistidas.
Caso você passe por uma situação dessa, saiba que o Plano de Saúde é obrigado a custear o tratamento médico para endometriose. Comprovado que dentro da rede credenciada do seu plano de saúde não há profissional especialista ou estabelecimentos aptos para realizar o tratamento, é obrigação do plano custear tudo com outra equipe particular.
É importante entender que a Lei e o entendimento dos Tribunais do Brasil estão do seu lado. Existem várias decisões favoráveis para as pacientes, até mesmo obrigando o plano de saúde a custear cirurgias robóticas. Veja decisão do Tribunal de Justiça de São Paulo abaixo:
PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. INDENIZAÇÃO. ENDOMETRIOSE PROFUNDA COM ACOMETIMENTO DE VÁRIAS REGIÕES DO CORPO. CIRURGIA MULTIDISCIPLINAR DE ALTA COMPLEXIDADE. Ausência de capacidade da rede técnica ofertada para o procedimento cirúrgico. Negativa de cobertura ao tratamento fora da área de abrangência. Abusividade configurada. Irrelevância do procedimento não constar do rol da ANS. Desequilíbrio contratual configurado. Súmula 102, deste Eg. Tribunal de Justiça. Cobertura e reembolso devidos. Sentença de procedência mantida. RECURSO DA OPERADORA DE SAÚDE IMPROVIDO. (TJSP; Apelação Cível 1001888-36.2021.8.26.0071; Relator (a): Wilson Lisboa Ribeiro; Órgão Julgador: 10ª Câmara de Direito Privado; Foro de Bauru – 7ª Vara Cível; Data do Julgamento: 08/04/2022; Data de Registro: 08/04/2022)
Quando a Judicialização é necessária?
A judicialização é uma alternativa eficaz quando a paciente enfrenta negativas abusivas. Os tribunais têm entendido que o rol de procedimentos da ANS é exemplificativo, ou seja, serve como referência mínima e não como um limite absoluto. Se o médico prescreveu um tratamento específico, o plano de saúde deve cobri-lo, independentemente de estar listado no rol. Saiba ainda que se a rede credenciada do seu plano de saúde não apresenta estabelecimentos ou profissionais aptos para realizar o tratamento indicado, é obrigação da Operadora do Plano de Saúde custeá-lo tratamento com profissionais particulares.
Conclusão
O tratamento da endometriose é um direito garantido por lei e deve ser assegurado pelos planos de saúde. Seja para diagnóstico, consultas ou procedimentos cirúrgicos, a paciente não pode ser prejudicada por negativas ou limitações impostas pela operadora. Caso enfrente dificuldades, buscar orientação jurídica é fundamental para garantir acesso a um cuidado completo e humanizado.
A luta contra a endometriose é desafiadora, mas com informação e suporte jurídico, é possível garantir que seus direitos sejam respeitados e que você tenha o tratamento necessário para viver com mais qualidade de vida.
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