Everolimo pelo Plano de Saúde
Entenda seus direitos e o que fazer em caso de negativa
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O Everolimo é um medicamento utilizado no tratamento de diversos tipos de câncer e apesar da relevância médica, muitos pacientes se deparam com a negativa dos planos de saúde ao solicitar o fornecimento do medicamento.
As recusas, normalmente, se baseiam em argumentos como “uso fora do rol da ANS” ou “administração domiciliar”. Entretanto, essas justificativas não são o suficiente para impedir o fornecimento do medicamento.
Neste artigo iremos esclarecer o tema, abordando os seguintes pontos:
• O que é o Everolimo (Afinitor)?
• Por que os Planos negam o custeio do Everolimo?
• O medicamento deve ser custeado pelo Plano de Saúde?
• O que fazer diante de uma negativa de custeio?
O que é o Everolimo (Afinitor)?
O Everolimo é um medicamento utilizado no tratamento de diversos tipos de câncer, como câncer de mama avançado, tumores neuroendócrinos e carcinoma de células renais, além de ser indicado para prevenir a rejeição em pacientes transplantados. Seu uso é respaldado por registro na Anvisa e por evidências científicas que comprovam sua eficácia.
O preço do medicamento muda de acordo com a dosagem e farmácia, entretanto, é considerado um medicamento de alto custo, e o valor pode variar de R$ 2.179,77 até R$ 18.514,47. Pelo alto preço, os pacientes buscam a cobertura do Plano de Saúde, pois o tratamento é inacessível para a maior parte da população brasileira.
Por que os planos de saúde negam o custeio do Everolimo?
Apesar da obrigatoriedade, é comum que as operadoras neguem o fornecimento do Everolimo alegando:
• Uso off-label: quando o medicamento é prescrito para uma indicação não prevista na bula.
• Ausência no rol da ANS: argumentando que o medicamento não está listado no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.
• Tratamento domiciliar: justificando que o medicamento é de uso oral e administrado em casa, não sendo coberto pelo plano.
No entanto, essas justificativas são consideradas inválidas pela Justiça, desde que haja prescrição médica fundamentada e respaldo científico para o uso do medicamento.
O medicamento deve ser custeado pelo Plano de Saúde?
Sim. Os planos de saúde são obrigados a fornecer o medicamento Everolimo, também conhecido pelo nome comercial Afinitor, sempre que houver prescrição médica fundamentada. A recusa por parte da operadora pode ser considerada abusiva e revertida judicialmente.
De acordo com a Lei 9.656/98 que regulamenta o tema, mais conhecida como “Lei dos Planos de Saúde” toda a medicação que possua registo na ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) deve ser custeada pelo Plano, quando receitada pelo Médico, ainda que não conste no Rol da ANS. O Everolimo possuí o registro na ANVISA e deve ser custeado.
Vale lembrar ainda que a prescrição do médico assistente, ou seja, aquele que acompanha o paciente e suas necessidades é considerada “soberana” em relação a opinião da Junta Médica, segundo o Superior Tribunal de Justiça. Vejamos:
“O STJ possui entendimento de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. (…)” Trecho extraído do AgInt no REsp 1453763/ES, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA (DJe 15/06/2020).
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O que fazer diante de uma negativa de custeio?
Infelizmente não é raro que os Planos de Saúde neguem o custeio de medicamentos essenciais, ou de alto custo, como o Everolimo. Entretanto, se você receber uma negativa, não está desamparado, uma vez que a Justiça resguarda o consumidor.
Fique atento aos seguintes passos:
1. Reúna toda a documentação, exames e laudos médicos e receitas que indiquem a necessidade do uso do medicamento pelo seu médico assistente.
2. Obtenha a Negativa por escrito. Segundo as regulamentações da ANS, o Plano é obrigado a fornecer a negativa por escrito, com a devida justificativa.
3. Por fim, procure um advogado especialista em Direito da Saúde. O advogado especializado é o mais indicado para na justiça, buscar com que o Plano custeie todo o seu tratamento, revertendo a negativa. Além de prestar as devidas orientações, um advogado especializado agirá com urgência, utilizando medidas liminares para garantir a rapidez e assegurar a saúde do paciente.
Conclusão
O Everolimo é um medicamento essencial para o tratamento de diversas doenças graves. Com prescrição médica fundamentada, o plano de saúde é obrigado a fornecer o medicamento, mesmo que a indicação seja off-label ou que o medicamento não esteja no rol da ANS. Em caso de negativa, é possível recorrer à Justiça para garantir o acesso ao tratamento.
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